Wehrmedizinische Monatsschrift

ÜBERSICHTSARBEIT

Transgeschlechtlichkeit, Geschlechtsidentitätsstörungen, Transsexualität in der Bundeswehr –
ein Überblick zu Begriffen und wehrmedizinischem Management

Transgender, Gender Identity Disorder, and Transsexualism in the Bundeswehr – Overview and Management

Stefan Siegela

a Evangelische Hochschule Nürnberg

 

Zusammenfassung

Gesamtgesellschaftliche Entwicklungen führen dazu, dass eine zunehmende Zahl von Personen mit Geschlechtsidentitätsstörungen an die Öffentlichkeit treten und in medizinischen Fragen auch das Gesundheitssystem der Bundeswehr in Anspruch nehmen. Dieser Artikel soll über den Sachstand informieren und Empfehlungen zum Umgang damit im Bereich der Wehrmedizin liefern.

Schlüsselwörter: Geschlechtsidentitätsstörung, Transsexualität, Bundeswehr

Summary

Recent social trends lead to an increasing number of people discussing their gender identity disorder in public; they also look for medical advice within the Bundes­wehr health system. Goals of this article are to inform about the phenomenon of “transsexuality” and to provide recommendations for dealing with it in a military context.

Keywords : gender identity disorder, transsexualism, military personel

Einführung

Transsexualität ist eigentlich ein seltenes psychiatrisches Bild mit Prävalenzraten in Deutschland um 4,2/100 000 Einwohner und 1-Jahres-Inzidenzraten von 0,34/100 000 Einwohner [29], auch wenn die Schätzung der Häufigkeit mit Schwierigkeiten verbunden ist [3][4][18]. Gesellschaftliche Veränderungen im Sinne einer erhöhten Akzeptanz und Toleranz scheinen dazu zu führen, dass die Zahl der betroffenen Personen, die sich mit diesem Identitätserleben an die Öffentlichkeit und in ärztliche Behandlung begeben, zunimmt [13]. Dies führt zu einer erhöhten politischen Aufmerksamkeit für das Thema Geschlechtsidentität sowohl im Geschäftsbereich des Bundesministeriums der Verteidigung (BMVg) [15] als auch in anderen Streitkräften [34]. Zudem hatte das Thema immer schon auch eine besondere wehrmedizinische Relevanz. Amerikanische Militärpsychiater vermuteten bereits Ende der 1980er Jahre, dass die Häufigkeit von Transsexualität innerhalb des Militärs höher ist als in der Zivilbevölkerung [12]. Vor diesem Hintergrund soll der folgende Artikel eine Übersicht über Definitionen, Diagnostik, Begutachtung und Therapie verschaffen.

Bio-psycho-soziale Sichtweise von Geschlecht

Zu allen Zeiten und in allen uns bekannten Kulturen ist Geschlecht eine relevante Kategorie. Gemäß dem bio-psycho-sozialen Modell in der Medizin [19] kann auch „Geschlecht“ konzeptionalisiert werden als etwas, das zugleich eine biologische Tatsache und ein psychosoziales Konstrukt ist (Abbildung 1).

In jeder Kultur wird im Allgemeinen bei Geburt eines neuen Menschen diesem aufgrund seiner äußeren Geschlechtsmerkmale ein Geschlecht zugewiesen. Wegen des Bezugs zur Anatomie des Körpers nennt man dies auch das „körperliche“ oder „biologische“ Geschlecht. Mit der Zuordnung eines Menschen zu einem „biologischen Geschlecht (sex)“ beginnt – heute aufgrund der diagnostischen Möglichkeiten während der Schwangerschaft teilweise bereits vorgeburtlich, spätestens aber bei Geburt – auch ein sozialer Prozess der Erwartungsbildung und sozialen Formung. Denn in jeder Kultur existieren für jedes Geschlecht je unterschiedliche gesellschaftliche Gepflogenheiten und Wertmaßstäbe, es gibt je geschlechtstypische soziale Regelsets, soziale Rollen (soziales Geschlecht, gender).

Im weiteren Verlauf ihrer individuellen psychischen Entwicklung identifiziert sich dann die weit überwiegende Mehrheit der Menschen mit ihrem körperlichen Geschlecht und den damit verbundenen sozialen Rollen-Erwartungen. Geschlechtsidentität (gender identity, psychisches Geschlecht) bezeichnet ein subjektives Zugehörigkeitsgefühl, die überdauernde Erfahrung des Einzelnen mit der Zuordnung seines eigenen Verhaltens und seines eigenen inneren Erlebens als männlich oder weiblich. Ein Mann oder eine Frau zu sein und was dies bedeutet in einem je spezifischen historisch-soziokulturellen Kontext, gehört im Alltagsverständnis der meisten Menschen zu den unhinterfragten Gegebenheiten, derer sich sowohl das Individuum als auch seine soziale Umwelt sicher sind. Die Geschlechtsidentität einer Person ist grundsätzlich sowohl zu unterscheiden von ihrer sexuellen Identität als auch von ihrer sexuellen Präferenz. Unabhängig von der eigenen Wahrnehmung als „männlich“ oder „weiblich“, besitzt man ein Selbstkonzept, eine Identität als sexuelles Wesen, z. B. als „hetero“ oder „schwul/lesbisch“ oder auch „asexuell“ und unabhängig davon auch eine bestimmte sexuelle Ansprechbarkeit [6][ 31].

Unterscheidung von Intersexualität (DSD) und Transsexualität

Aus (wehr-)medizinischer Sicht ist schon der „biologische“ Aspekt von Geschlecht (engl. sex) nicht trivial. Wenngleich es sich rein quantitativ mit einer Inzidenz von 30-50 Fällen/100 000 Lebendgeburten [10] um sehr, sehr seltene Gesundheitszustände handelt, kommt es vor, dass die körperliche Geschlechtsentwicklung (Geschlechtsdifferenzierung) vom typischen Verlauf abweicht und sich uneindeutige Genitalbefunde, anatomische Varianten der inneren Genitalorgane oder Störungen der endokrinen Funktionen finden. Die Bezeichnungen waren in der Geschichte unterschiedlich: „Zwitter“, „(Pseudo-)Hermaphroditismus“, „Intersexualität“. Nach der derzeit gängigen wissenschaftlichen Nomenklatur sollte im medizinischen Kontext von „Störungen der Geschlechtsentwicklung“ (engl. disorders of sex development, DSD) gesprochen werden [26]. Es gibt eine Vielzahl zwischenzeitlich identifizierter, abgrenzbarer Zustände und Krankheitsbilder, die eine Störung der Geschlechtsentwicklung auf der körperlichen Ebene bedingen können. Sie reichen von reinen anatomischen Varianten unklarer Ätiologie über genetische Veränderungen bis hin zu komplexen endokrinen Störungen. Ein Überblick über die wichtigsten Störungsbilder findet sich in Tabelle 1, genauere Beschreibungen einzelner Bilder in einschlägigen Lehrbüchern (z. B. [11]).

Merksatz

DSD ist der aktuelle Überbegriff für eine Vielzahl von krankheitswertigen Störungen der körperlichen Geschlechtsentwicklung.

Wenn ein Neugeborenes aufgrund seiner körperlichen Merkmale weder dem männlichen noch dem weiblichen Geschlecht zuordenbar ist, also eine DSD aufweist, so kann seit neuerem nach dem deutschen Personenstandsgesetz (PStG) die Angabe eines Geschlechts im Geburtenregister unterbleiben bzw. es kann ein Eintrag „divers“ erfolgen (§ 22 PStG). Auch später kann bei Personen mit Varianten der Geschlechtsentwicklung nach Vorlage einer ärztlichen Bescheinigung oder Erklärung an Eides statt, dass eine Variante der Geschlechtsentwicklung vorliegt, noch der Geschlechtseintrag im Geburtenregister gestrichen oder durch „divers“ ersetzt werden (§ 45b PStG).

Aus wehrmedizinischer Sicht ist bemerkenswert, dass im Rahmen der Begutachtung bei Vorliegen einer Störung der Geschlechtsdifferenzierung derzeit noch formal die Gesundheitsziffer 83 der Gradation VI zu vergeben wäre [vgl. 23: GNr. 83] [Grad. VI„ Dauerhafte Störung der Geschlechtsdifferenzierung (z.B. AGS] [Zwitter)…“]. Eine Person mit einem Geburtsregistereintrag „divers“ muss für diesen Eintrag gemäß PStG ja eine entsprechende Störung der körperlichen Geschlechtsdifferenzierung durch ärztliche Bescheinigung nachgewiesen haben. Sie wäre also derzeit formal aufgrund mangelnder gesundheitlicher Eignung als „nicht (wehr-)dienstfähig“ (Signierziffer 5) zu begutachten. Tatsächlich müsste man hier aber nach mehr funktionalen Gesichtspunkten differenzieren. Entscheidend für die wehrmedizinische Begutachtung ist ja nicht das Vorliegen einer bestimmten ­Diagnose per se, sondern möglicherweise damit verbundene Einschränkungen in körperlichen, geistigen oder seelischen Funktionen, welche wiederum Auswirkungen auf die Eignung als Soldatin oder Soldat mit Blick auf die wehrdiensttypischen Belastungen und Erfordernisse hat. Eine zeitgemäße Überarbeitung der Vorschriftenlage ist jedoch in Arbeit.

Eine Störung der körperlichen Geschlechtsentwicklung geht keineswegs automatisch mit einer Störung bei der Geschlechtsidentitätsbildung einher [31]. Ganz im Gegenteil ordnen sich die allermeisten Menschen mit einer Störung der körperlichen Geschlechtsentwicklung später eindeutig einem der beiden Geschlechter „Mann“ oder „Frau“ zu, identifizieren sich damit und leben eine entsprechende soziale Rolle [29]. Nur eine Minderheit empfindet sich später als einem Geschlecht nicht-zugehörig oder „divers“ und möchte dies auch sozial zum Ausdruck bringen [8][10][29][32].

Merksatz

Störungen der Geschlechtsdifferenzierung (DSD) und Störungen der Geschlechtsidentität bezeichnen unterschiedliche Sachverhalte und fallen nicht notwendigerweise zusammen.

Spektrum der Geschlechtsidentitätsstörungen

Es gibt Personen, die eine normaltypische körperliche Geschlechtsentwicklung durchlaufen haben, deren biologisches Geschlecht also eindeutig zuordenbar ist, die sich aufgrund eines innerpsychischen Prozesses aber mit ihrer Anatomie und mit den damit verbundenen sozialen Rollenerwartungen nicht identifizieren können oder wollen. Dies ist verbunden mit dem Wunsch sozial als Angehöriger eines anderen Geschlechts oder auch als geschlechtslos wahrgenommen und akzeptiert zu werden. Solche Varianten sozialer Geschlechter bei denen sich Personen bewusst nicht, nicht komplett oder nicht dauerhaft einer der klassischen Geschlechterformen „Mann“ bzw. „Frau“ zuordnen wollen, werden von den Personen selbst mit den unterschiedlichsten, teils verwirrenden Begriffen belegt, wie z. B. „Trans“, „Trans*“, „Transgeschlechtlichkeit“, „transidentisch“, „Transgender“, „genderqueer“, „a-gender“, „non-binary“, „Gender-­fluid“ [2][31]. Die verwendeten Begriffe unterliegen hier in besonderer Weise einer raschen Veränderung, einen aktuellen Überblick zu behalten ist mitunter schwierig.

Als Ausdruck des Grundrechts auf freie Entfaltung der Persönlichkeit (Art. 2 Grundgesetz) kann einer Selbstbeschreibung als eine Geschlechter-Variante und daraus individuell abgeleitetes Sozialverhalten kein Krankheits- oder Störungswert per se zugesprochen werden [14]. Inwiefern der aus der Identität folgende sichtbare Ausdruck der gelebten Geschlechtervarianz noch mit den besonderen Anforderungen an das äußere Erscheinungsbild der Soldatinnen und Soldaten der Bundeswehr vereinbar ist, ist zunächst eine Führungsfrage und keine wehrmedizinische Frage. Denn wie oben bereits dargelegt geht es bei der wehrmedizinischen Begutachtung in einem ersten Schritt um die Frage, ob ein bestimmter Gesundheitszustand mit Krankheitswert vorliegt, um dann in einem zweiten Schritt zu prüfen, ob als Folge dieser Erkrankung oder ihrer Behandlung Beeinträchtigungen von körperlichen, geistigen oder seelischen Funktionen vorhanden oder zu erwarten sind, welche in Bezug auf die wehrdiensttypischen Belastungen und Erfordernisse die Eignung der Person aus gesundheitlichen Gründen einschränken oder gar in Frage stellen.

Doch es gibt auch Menschen, die tatsächlich unter ihrem geschlechtsspezifischen körperlichen Sein und den geschlechtstypischen sozialen Rollenerwartungen leiden [7]. Diese nutzen zur Selbstbeschreibung meist das Bild sie seien „im falschen Körper“. Es gibt auch hier verschiedene Vorschläge für die Benennung der medizinisch relevanten Ausprägungen von Geschlechts(identitäts)varianz und leider auch unter Experten keine einheitlich verwendete Nomenklatur. Die verwirrende Begriffsgeschichte auch in den gängigen diagnostischen Klassifikationssystemen ICD und DSM 1 kann andernorts nachgelesen werden [1]. Am häufigsten wird derzeit wohl der Begriff „Geschlechtsidentitätsstörung“ als ein Überbegriff für die verschiedenen störungswertigen Formen gebraucht. Mit Veröffentlichung des DSM-5 wird aber auch der Begriff der „Geschlechtsdysphorie“ (wieder) gebräuchlicher.

Die klinische Schwere einer Geschlechtsidentitäts­störung kann reichen von leichtgradigen Formen der ­Unzufriedenheit mit der Zugehörigkeit zum Geburtsgeschlecht und dabei keinen oder nur geringen psy­cho­sozialen Einschränkungen (manchmal als „bloße“ Geschlechtsinkongruenz bezeichnet) bis zu schwersten Formen mit hohem Leidensdruck und durchaus wesentlichen Einschränkungen der Erlebnis- und Gestaltungsfähigkeit („Geschlechtsdysphorie“) [7]. In der extremsten Form wünschen sich die Betroffenen körperverändernde medizinische Maßnahmen, um die bestehenden körperlichen Merkmale zu beseitigen und die körperlichen Merkmale des anderen Geschlechts zu erlangen („Transsexualität“) [6]. Zum besseren Verständnis dieses Spektrums hat sich die Darstellung in Form von Venn-Diagrammen als hilfreich erwiesen (Vgl. Abbildung 2). Ergänzend kann innerhalb der Geschlechtsidentitätsstörungen vom transsexuellen Typus nochmals zwischen einer primären und einer sekundären Form unterschieden werden [9][35].

Bei der primären Form manifestiert sich der klinisch-relevante Leidensdruck meist in Kindheit und früher Jugend, bleibt über die Pubertät hinweg bestehen oder verstärkt sich sogar. Der starke Wunsch nach Geschlechterwechsel führt zu frühen medizinischen Behandlungen, mit Anfang zwanzig sind körperverändernde Maßnahmen meist bereits erfolgt. Solche Personen stellen sich dann ggf. erst in operiertem Zustand bei laufender, lebenslanger Hormontherapie als Bewerberinnen oder Bewerber bei der Bundeswehr vor.

Bei der sekundären Form entsteht der Wunsch nach Geschlechterwechsel später; oft spielen ein heimliches Verkleiden, manchmal die Pubertät und/oder der Sexualtrieb eine Rolle. Es wird versucht, trotzdem ein Leben im zugewiesenen Geschlecht zu führen – es findet z. B. eine Familiengründung statt. Erst im mittleren Lebensalter kann die Geschlechtsidentitätsstörung nicht mehr kompensiert werden und der Wunsch nach Geschlechterwechsel wird handlungsleitend [6][9]. Diese Personen sind bereits Angehörige der Bundeswehr, wenn sie sich in medizinische Behandlung begeben.

Aus wehrmedizinischer Sicht stellt sich die Frage, wo eine zur Begutachtung oder zur Behandlung vorstellig werdende Person sich auf diesem Spektrum verorten lässt, zu welcher Teilmenge sie gehört. Es ist eigentlich eine Selbstverständlichkeit, aber wichtig an dieser Stelle nochmals festzuhalten, dass diese Zuordnung, die Diagnosestellung, eine ärztliche Kernaufgabe darstellt und nicht allein aufgrund der Selbstzuschreibung der Person als „trans“ oder Verwendung einer anderen Begrifflichkeit erfolgen kann. Es ist ebenfalls eine Selbstverständ­lichkeit, dass Zuordnungen zu Diagnosen und Unterscheidungen gemacht werden müssen und „trans*“, „transgender“, „transgeschlechtlich“, „Geschlechtsinkongruenz“, „Geschlechtsdysphorie“, „transsexuell“ aus wehrmedizinscher Sicht eben NICHT alles das gleiche bedeutet.

Merksatz

Geschlechtsidentitätsstörung ist ein Überbegriff für sehr verschiedene, prinzipiell unterscheidbare Gesundheitszustände. Sie treten in unterschiedlichen Ausprägungsformen und Schweregraden auf, die extremste Ausprägungsform kann als „Transsexualität“ bezeichnet werden.

Klinisches Management

Der derzeitige wissenschaftliche Kenntnisstand lässt keine eindeutigen Aussagen zu Ursachen der Geschlechtsidentitätsstörungen zu und es existiert auch kein einzelnes „objektives“ Kriterium – kein Laborwert und kein psychometrischer Test – für die Geschlechtsidentitätsstörung [8]. Man kann davon ausgehen, dass die psychosexuelle Entwicklung der Geschlechtsidentität Resultat verschiedener sowohl biologischer als auch psychosozialer Einflussfaktoren ist [8][31]. Dementsprechend können unterschiedliche Entwicklungswege zu einer Störung der Geschlechtsidentität führen. Eine kausale Therapie für eine Geschlechtsidentitätsstörung in dem Sinne, dass eine sofortige erneute Kongruenz zwischen körperlichem Geschlecht, sozialer Rolle und psychischer Identität wiederhergestellt wird, ist derzeit nicht vorstellbar. Jedoch ist bekannt, dass bei manchen Patienten sich die Schwere der Geschlechtsidentitätsstörung von alleine abmildert bzw. dass durch einen psychotherapeutischen Selbstreflexionsprozess eine deutliche Linderung des Leidensdrucks erfahren werden kann, ohne dass es körperverändernder Maßnahmen bedarf [22]. Gemäß aktueller Leitlinie sollte der Therapieweg möglichst individuell ausgestaltet werden [2].

Für manche ist z. B. das Leben in der gewünschten Geschlechterrolle möglich, ohne dass körperverändernde Maßnahmen notwendig sind; andere entscheiden sich für das Leben in der zugewiesenen Geschlechterrolle, eventuell unter passagerem Wechsel der Geschlechterrolle in bestimmten raum-zeitlichen Lagen (z. B. am Wochenende, im Urlaub) [2][31]. Auch die Entscheidung zu einem Leben in einer Variante von Geschlechterrolle (z. B. gender-queer) ohne Eingriffe in die körperliche Unversehrtheit ist aus medizinischer Sicht ein sinnvolles und erstrebenswertes Ziel.

Es ist aber auch bekannt, dass für eine Zahl von Betroffenen das Ausmaß ihres subjektiven Leidens nur durch körperverändernde Maßnahmen reduziert werden kann [6]. Diese medizinischen Maßnahmen, die das äußere Erscheinungsbild hormonell oder durch ästhetisch-chirurgische Intervention dem Erscheinungsbild des anderen Geschlechts angleichen, sind häufig nicht oder nicht vollständig umkehrbar. Vor Durchführung körperverändernder Maßnahmen ist es daher aus medizinscher Sicht notwendig, in einem längerfristigen diagnostisch-therapeutischen Prozess Sicherheit über die zeitliche Stabilität der erlebten Geschlechtsidentität, die Irreversibilität der Geschlechtsidentitätstransposition und damit über die Sicherheit der Diagnose „Transsexualität“ zu erlangen. Die Indikation für endokrinologische und chirurgische Maßnahmen müssen je in Abwägung des Einzelfalls gestellt werden und es sollte während des Behandlungsverlaufs eine kontinuierliche psychotherapeutische Begleitung angeboten werden. Erst ein aus einem solchen langfristigen diagnostisch-psychotherapeutischen Prozess heraus entwickelter Gesamtbehandlungsplan kann als evidenzbasiert gelten und erzielt entsprechend positive Ergebnisse mit Blick auf die Lebensqualität der Patienten [30].

Der oft vorhandene ausgeprägte subjektive Leidensdruck der Betroffenen, der mitunter auch an die behandelnden Ärztinnen und Ärzte oder Vorgesetze und Kameraden weitergegeben wird, sollte letztere nicht dazu verleiten zum vermeintlichen Wohle des Soldaten oder der Soldatin eine schnelle Lösung anzustreben. Eine rasche „Geschlechtsumwandlung“ kann nicht eine vermeintlich universelle Lösungsschablone für verschiedenste Probleme der Identität und der Lebensbewältigung sein. Übergeht man bestimmte medizinische Standards, können Fehldiagnosen entstehen und in der Folge irreversible Fehlentscheidungen getroffen werden [5][7]. Entsprechend gibt es etablierte internationale Standards of Care, die kontinuierlich weiterentwickelt werden [17]. Auch im deutschsprachigen Raum sind Anhaltspunkte für ein entsprechendes praktisches Vorgehen seit Jahren etabliert [5]. Deren Grundsätze haben auch Eingang in die sozialmedizinische Begutachtung gefunden und bestimmen dort die Frage der Kostenübernahme für die Behandlung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung [27].

Inhaltlich angepasst an die Rahmenbedingungen der unentgeltlichen truppenärztlichen Versorgung hat dieses Vorgehen auch Eingang in das Regelungsmanagement der Bundeswehr gefunden [24]. Die notwendigen medizinischen und organisatorischen Schritte sind dort detailliert dargelegt. Diese Abstimmung ermöglicht den Soldatinnen und Soldaten auch einen komplikationslosen „Systemwechsel“ z. B. bei Ausscheiden aus der Bundeswehr.

Merksatz

Nur bei einem Teil der Geschlechtsidentitätsstörungen sind konträr-geschlechtliche Hormontherapie und ästhetische Chirurgie – quasi als ultima ratio – eine sinnvolle und notwendige medizinische Maßnahme.

Psychotherapie und Alltagstest

Eine besondere Herausforderung für betroffene Soldatinnen und Soldaten, aber auch für das militärische Umfeld, stellt der sogenannte „Alltagstest“ (engl. real life experience) dar. Dabei soll in allen Aspekten des konkreten Alltags überprüft werden, ob ein Leben in der gewünschten Geschlechterrolle überhaupt umsetzbar ist und ob es tatsächlich zu einer Reduktion der erlebten inner-psychischen Spannung beiträgt. Gerade diese Frage der sozialen Lebbarkeit der gewünschten Geschlechterrolle im wirklichen Leben in allen sozialen Bereichen sollte individuell beantwortet sein, bevor körperverändernde Maßnahmen durchgeführt werden. Die dabei abverlangten Anpassungsleistungen und sozialen Probleme lassen viele vor dem Prozess der sozialen Transition zunächst zurückschrecken.

In einer Psychotherapie können solche Befürchtungen reflektiert und kann die Entscheidungsfindung diesbezüglich unterstützt werden. Es geht bei dem Alltagtest jedoch nicht um ein „Durchleben müssen“ um die eigentliche Behandlung (Hormone, OP) zu erlangen, sondern um eine ernsthafte und ergebnis-offene Erfahrung mit einem sozial bereits vollzogenen Geschlechterwechsel. Wie reagiert mein Umfeld? Meine Familie, Freunde, Kollegen, Kameraden? Wie reagieren Fremde auf mich? Wie fühle ich mich selbst in der neuen Rolle? Wie gehe ich mit den Reaktionen der anderen um? Der psychotherapeutische Begleitprozess hilft nicht nur bei der konkreten Verhaltensplanung und -umsetzung, sondern auch bei der kritischen Selbstreflexion und beim Umgang mit aufkommenden Gefühlen und den Reaktionen der Umwelt [1]. Zudem sind meist erhebliche psychoedukative Anteile hinsichtlich realistischer Einschätzung der Möglichkeiten aber eben auch Grenzen körperverändernder Maßnahmen zu leisten. Wichtig aus Sicht des Therapeuten oder der Therapeutin ist eine strikte Neutralität gegenüber den Umwandlungswünschen der Hilfesuchenden [6]. Von erheblicher Bedeutung ist, dass das Ergebnis eines „Alltagstest“ auch sein kann, dass eine dauerhafte Transition in ein anderes Geschlecht nicht die erhoffte Entaktualisierung des eigenen erlebten Identitätskonfliktes bringt. Es gibt eine Vielzahl dienstlicher Aspekte, die durch diesen „Alltagstest“ berührt werden können und auch bereits Anhaltspunkte für Lösungsansätze [15].

Dienst- und Verwendungsfähigkeit

Gemäß den Regelungen zur wehrmedizinischen Begutachtung soll die Beurteilung der geistigen Tauglichkeit von Soldaten mehr nach funktionellen als nach differentialdiagnostischen Gesichtspunkten erfolgen. Vorrangiges Ziel im Rahmen ärztlicher Untersuchungen in diesem Zusammenhang ist die Feststellung, ob der bzw. die Untersuchte ausreichend anpassungs-, leistungs-, belastungs-, gemeinschafts- und ausbildungsfähig ist. Psychosexuelle Probleme – und die Störungen der Geschlechtsidentität werden hier ausdrücklich genannt – können die Gemeinschaftsfähigkeit und damit die Dienstfähigkeit in Frage stellen [22].

Es ist jedoch auch davon auszugehen, dass viele Personen mit Geschlechtsidentitätsstörung oder sogar Transsexualität im Militär gedient haben oder dienen. Eventuell hielten oder halten sie jedoch ihre Problematik geheim. Ein prominentes historisches Beispiel ist der Chirurg Sir James Barry (1785-1865) der 40 Jahre lang, teils in prominenter Verwendung als Deputy-Inspector General, teils im Einsatz als Feldchirurg im Krimkrieg in der Armee des Vereinigten Königreichs diente [25]. Ein zeitgenössisches Beispiel ist etwa der Fall Balian Buschbaum, welcher als ehemalige Soldatin der Sportförderung der Bundeswehr, Yvonne Buschbaum, diverse Leichtathletikauszeichnungen errang und nach Beendigung der Sportkarriere und vor Dienstzeitende eine „Geschlechtsumwandlung“ vollzog [16].

Für die Praxis der wehrmedizinischen Beurteilung bedeutet dies, dass schon die Diagnosestellung weder allein aufgrund der Selbstzuschreibung des Patienten als „trans“ noch allein aufgrund eines einzigen Interviews mit dem Betroffenen erfolgen kann. Erst recht die Auswirkungen einer Störung der Geschlechtsidentität auf die Dienst- und Verwendungsfähigkeit können letztlich nur aufgrund sorgfältiger Beurteilung des Einzelfalls unter Berücksichtigung der psychiatrischen Vorgeschichte (wenn vorhanden), sozialbiographischer Daten, psychologischer Befunde und eventuell fremdanamnestischer Angaben erfolgen, die dann erst zu einer sachverständigen Beurteilung möglicher funktionaler Einschränkungen und damit der Dienst- bzw. Verwendungsfähigkeit führen.

Diese sorgfältige Beurteilung kann nicht nach einem singulären Gespräch erfolgen. Vielmehr bedarf es in der Regel mehrere Interviews mit den Betroffenen durch einen in der Psychiatrie und in der Sexualmedizin erfahrenen und mit dem aktuellen wissenschaftlichen Kenntnisstand vertrauten Untersuchenden sowie der Nutzung weiterer Informationsquellen, Fremdanamnese und Fremdberichte.

Merksatz

Die differentialdiagnostische Einordnung und die Beurteilung des psychosozialen Funktionsniveaus bei Menschen mit Geschlechtsinkongruenz oder Geschlechtsdysphorie erfordert eine gewisse klinische Erfahrung auf dem Gebiet der Geschlechtsidentitätsstörungen.

Zusammenfassung und Ausblick

Der Umgang mit Geschlechtsidentitätsstörungen ist im militärischen Kontext sicherlich eine Herausforderung. Mit Themen der menschlichen Sexualität und Geschlechtlichkeit wird in unserer Gesellschaft zunehmend offen und liberal umgegangen. Innerhalb der Bundeswehr ist in Zukunft daher mit einer erhöhten Zahl publiker Fälle von Transsexualität zu rechnen. Dies trifft in besonderem Maße das sanitätsdienstliche Personal, an welches sich die Betroffenen oder eventuell auch Kameraden und Vorgesetzte Informationen und Unterstützung suchend wenden.

Trotz der oben genannten gesellschaftlichen Veränderungen ist eventuell damit zu rechnen, dass auch in der Bundeswehr Einzelne auf der Ebene der individuellen Einstellung Vorurteile gegen transsexuelle Personen haben. Den Führungskräften und insbesondere den Sanitätsoffizieren kommt an dieser Stelle eine entscheidende Rolle und besondere Verantwortung zu. Sie haben die Aufgabe, unzweideutig, konsequent und wiederholt die Botschaft zu vermitteln, dass sie von ihren Soldatinnen und Soldaten ein professionelles, grundsätzlich nicht-diskriminierendes Verhalten allen Personen gegenüber erwarten und von allen Soldaten eine aktive Integration in die militärische Gemeinschaft wünschen.

Wissenschaftliche Untersuchungen im Zusammenhang mit Homosexualität in den Streitkräften der USA und Großbritanniens haben gezeigt, dass zuvor bestehende Vorurteile durch Kontakt mit homosexuellen Personen im Verlauf nicht verschwinden. Gleichwohl zeigten sich heterosexuelle Soldaten im alltäglichen Verhalten deutlich moderater im gemeinsamen Umgang, als aufgrund ihrer Einstellung zu erwarten gewesen wäre. In diesen Untersuchungen wird empfohlen, dass Vorgesetzte weniger auf die Vermittlung einer bestimmten Einstellung oder Einsicht abzielen sollten als vielmehr auf eine bestimmte Erwartung an ein konkretes Verhalten ihrer Soldatinnen und Soldaten [22][32][36].

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Erklärung

Der Verfasser erklärt, dass keine Interessenkonflikte im Sinne des International Committee of Journal Editors sowie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) bestehen.

Manuskriptdaten

Eingereicht: 19. August 2019

Nach Überarbeitung angenommen: 5. November 2019

Zitierweise

Siegel S: Transgeschlechtlichkeit, Geschlechtsidentitätsstörungen, Transsexualität in der Bundeswehr – ein Überblick zu Begriffen und wehrmedizinischem Management. WMM 2020; 64(1): 2-8.

Verfasser

Oberfeldarzt d. R. Prof. Dr. med. Stefan Siegel

Evangelische Hochschule Nürnberg

Bärenschanzstraße 4, 90429 Nürnberg

E-Mail: stefan.siegel@evhn.de

 

Manuscript Data

Submitted: 19 August 2019

Accepted after revision: 5 November 2019

Citation

Siegel S: Transgender, Gender Identity Disorder, and Transsexualism in the Bundeswehr – Overview and Management. WMM 2020; 64(1): 2-8.

Author

Lieutenant Colonel (MC Reserve)

Prof. Dr. med. Stefan Siegel

Evangelische Hochschule Nürnberg

Bärenschanzstraße 4, 90429 Nürnberg

E-Mail: stefan.siegel@evhn.de

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