Wehrmedizinische Monatsschrift

Adulte vitelliforme Makuladystrophie
bei einem Hubschrauberpiloten – Fallbericht

Adult Vitelliform Macular Dystrophy in a Helicopter Pilot – Case Report

Diana Hering a, Karin Engelmann b, Frank M. Jakobs a

a Zentrum Luft- und Raumfahrtmedizin der Luftwaffe – Dezernat Augenheilkunde und Optometrie, Fürstenfeldbruck

b Bundeswehrkrankenhaus Ulm – Klinik für Augenheilkunde, Ulm

 

Zusammenfassung

Die adulte vitelliforme Makuladystrophie (AVMD) ist eine seltene Makula-Erkrankung, die zu Metamorphopsien und milden Visusdefiziten bei gelblichen, eidotterähnlichen Läsionen in der fovealen und parafovealen Region führt.

Wir berichten über einen Fall von bilateraler AVMD bei einem 44-jährigen männlichen Hubschrauberpiloten. Die Verdachtsdiagnose wurde mithilfe von Fundus­kopie, optischer Cohärenztomografie und Fluoreszenzangiografie gestellt, die Diagnosesicherung erfolgte mittels elektrophysiologischer Methoden sowie einer molekularbiologischen Gentypisierung.

Durch intravitreale Injektion von Dexamethason und Bevacizumab konnten die Visusfunktionen stabilisiert und der Pilot wieder an seinen Arbeitsplatz Cockpit ­zurückgebracht werden.

Unser Fall dokumentiert, dass interdisziplinäre Zusammenarbeit und eine frühe Diagnosestellung essenziell in der Flugophthalmologie sind.

Schlüsselworte: Vitelliforme Makuladystrophie, ­Visus, Pilot, Flugophthalmologie

Summary

Adult vitelliform macular dystrophy (AVMD) is a rare genetic macular disorder characterized by metamorphopsia and mild visual impairment which typically develops yellow egg yolk-like lesion located in the foveal or parafoveal region.

We report a case of bilateral AVMD in a 44-year old male helicopter pilot. Initial diagnosis was made by means of funduscopy, optical coherence tomography and fluorescein angiography and subsequently confirmed by electrophysiology and genetical analysis. Following intraocular injection of dexamethasone and bevacizumab, visual functions stabilized, and the pilot could be re-admitted to his flight duties after three months.

Our case shows that interdisciplinary collaboration and early diagnosis are mandatory in aviation ophthalmology.

Keywords: vitteliform macular dystrophy, visual acuity, pilot, aviation ophthalmology

Kasuistik

Anamnese, Befund und Diagnostik

Ein 44-jähriger Hubschrauberpilot stellte sich zur Routineuntersuchung am Zentrum für Luft- und Raumfahrtmedizin der Luftwaffe (ZentrLuRMedLw) vor. Er war subjektiv beschwerdefrei, die Anamnese ergab keinen Anhalt für Visusprobleme in der jüngeren Vergangenheit. Bei der augenärztlichen Untersuchung fiel eine linksseitige Reduktion der zentralen Sehschärfe auf 0,6 auf. Der Visus am rechten Auge war voll (1,0), jedoch erfolgten auch hier die Angaben etwas zögerlich und stockend. Die vorderen Augenabschnitte waren beidseits reizfrei, die brechenden Medien klar. Metamorphopsien bestanden nicht.

In der Funduskopie zeigten sich beidseits am Augenhintergrund ausgeprägte Veränderungen des retinalen Pigmentepithels im parafovealen Netzhautbereich. Bereits bei den Untersuchungen in den letzten 4 Jahren waren hier dezente Pigmentunregelmäßigkeiten beschrieben. Zusätzlich fielen bei der Untersuchung gelblich-orange vitelliforme 1 Makulaveränderungen auf (Abbildung 1).

Aufgrund des reduzierten Visus und der pathologischen Netzhautveränderungen wurde der Pilot zunächst als DNIF (Duty Not In Flight) eingestuft, was im Ergebnis einer vorübergehenden Aufhebung der Wehrfliegerverwendungsfähigkeit entspricht. Zur weiteren Abklärung wurde der Patient an die Klinik für Augenheilkunde des Bundeswehrkrankenhauses (BwKrhs) Ulm zur Durchführung einer Optischen Cohärenztomografie (OCT) und einer Fluoreszenzangiografie (FAG) überwiesen. Die Untersuchungen bestätigten einen aktiven subretinalen Prozess mit Affektion der äußeren Netzhautschichten an beiden Augen. Am linken Auge wurde zusätzlich der Verdacht auf einen Riss im retinalen Pigmentepithel geäußert (Abbildung 2).

In der Fluoreszenzangiografie zeigte sich darüber hinaus an beiden Augen zentral eine geringe subretinale Flüssigkeitseinlagerung mit Zunahme der Hyperfluoreszenz im Verlauf als Zeichen einer Schrankenstörung. Die Befunde waren vereinbar mit der Verdachtsdiagnose einer aktiven adulten vitelliformen Makuladystrophie (AVMD).

Therapie und Verlauf

Bei dem Patienten wurden umgehend 2 intravitreale Injektionen mit Dexamethason und Bevacizumab (Avastin®) im Abstand von 4 Wochen am linken Auge durchgeführt. Die Eingriffe erfolgten ambulant in der Abteilung Augenheilkunde des BwKrhs Ulm. Die Nachuntersuchungen am ZentrLuRMedLw zeigten eine deutliche Befundstabilisierung innerhalb der nachfolgenden 3 Monate mit einem Anstieg der zentralen Sehschärfe auf 0,8-1,0. Eine subfoveale Exsudation war seither im OCT nicht mehr nachweisbar, der Patient ist beschwerdefrei, Metamorphopsien bestehen weiterhin nicht. Auch mittlerweile 2 Jahre nach Erstdiagnose ist der Befund noch stabil (Abbildung 3).

Parallel erfolgte in Zusammenarbeit mit den Universitätskliniken München und Regensburg die weitere Abklärung zur Absicherung der Verdachtsdiagnose. Dies betraf in erster Linie die elektrophysiologische Diagnostik und die humangenetische Untersuchung. Die durchgeführte Elektroretinografie (ERG) war photopisch und skotopisch normwertig, wie dies typisch für Musterdystrophien vom geschilderten Typ ist. Die veranlasste molekulargenetische Diagnostik ergab eine Punktmutation im PRPH2-Gen.

Diskussion

Definition, Differenzialdiagnose und Prävalenz

Die adulte vitelliforme Makuladystrophie ist eine seltene Netzhautveränderung aus dem Formenkreis der sogenannten Musterdystrophien, bei der die Netzhautmitte (Makula) als die Referenzregion des schärfsten Sehens pathologisch verändert ist. Sie wurde erstmalig 1974 durch J. Donald M. Gass, den vielleicht berühmtesten Retinologen des Bascom Palmer Eye Institutes der Universität Miami, beschrieben [4][8]. Die Angaben zur Epidemiologie sind uneinheitlich, da die Erkrankung häufig fehldiagnostiziert wird. Bislang sind nur etwas mehr als 100 Fälle weltweit publiziert [6]. Die Erkrankung betrifft vornehmlich Erwachsene in der 4. bis 5. Lebensdekade und unterscheidet sich damit sowohl von der nach dem 60. Lebensjahr auftretenden altersbedingten Makuladegeneration als auch von der juvenilen vitelliformen Makuladystrophie, dem sogenannten Morbus Best, der typischerweise bei Kindern auftritt. Die Erkrankung wird im amerikanischen Sprachgebrauch auch gerne als Late-Onset Best’s Disease oder Pseudo-Best Disease bezeichnet [12].

Morphologie

Das morphologische Erscheinungsbild ist dem des Morbus Best, dessen pathognomonische Charakteristik in der Ausbildung beeindruckender eidotterähnlicher Ablagerungen im zentralen Netzhautbereich besteht, sehr ähnlich. Im Fall der AVMD sind diese Ablagerungen, die auf Höhe des retinalen Pigmentepithels zu finden sind und histologisch vorwiegend aus Lipofuscin bestehen, jedoch deutlich kleiner und meist nur parafoveal gelegen. Das typische Bild besteht in einer bilateralen und annähernd symmetrischen Ausprägung, wobei der Ausprägungsgrad der Läsionen einer gewissen Variabilität zu unterliegen scheint. Die Erkrankung schreitet im Allgemeinen nur langsam voran, sodass die zentrale Seh­fähigkeit meist über lange Zeit weitgehend erhalten bleibt. Es handelt sich daher häufig, wie im vorliegenden Fall auch, um einen Zufallsbefund, der zur Diagnose bei ansonsten beschwerdefreien Patienten führt [10][12].

Therapie

Eine kausale Therapie der AVMD existiert mangels Kenntnis der zugrundeliegenden Pathomechanismen derzeit nicht. Die bisherigen Ansätze mit Verteporfin und Carboanhydrasehemmern waren im Ergebnis eher enttäuschend [2]. Die aktuellen Strategien zielen deshalb mehr auf die Behandlung von Komplikationen, wie Maculaödeme oder subretinale Neovaskularisationen. Hierfür stehen neben Glukokortikoiden auch antiangiogenetische Medikamente auf der Grundlage monoklonaler Antikörper zur Verfügung [5], die zur Wirkungsmaximierung intravitreal, d. h. durch direkte Injektion in den Glaskörper (Vitreus), appliziert werden. Eine Zulassung für diese Indikation besteht allerdings nicht, sodass klinisch derzeit nur ein off-label-use praktizierbar ist.

Genetische Disposition

Die AVMD kann durch Mutationen in verschiedenen ­Genen entstehen und wird in der Regel autosomal domi­nant vererbt. In etwa 25 % der Fälle ist die ursächliche Veränderung im VMD2-Gen zu finden, welches auch den Morbus Best verursacht und deshalb als BEST1-Gen bezeichnet wird [1][9]. Mutationen im PRPH2-Gen auf dem Chromosom 6p, früher auch RDS oder Peripherin genannt, verursachen etwa 18 % der Fälle [11] – wie auch in der hier vorgestellten Kasuistik. Eine molekulargenetische Untersuchung der Familienangehörigen ist sinnvoll und wurde von unserer Seite empfohlen.

Flugmedizinische Bewertung

Flugmedizinisch präsentiert sich uns ein seit nunmehr fast 2 Jahren stabiler Befund mit nur minimalen Funk­tionseinbußen in Form einer leichten Minderung der zentralen Lichtempfindlichkeit in der Schwellenperimetrie. Die Sehschärfe beträgt beidseits 1,0, jedoch werden am linken Auge nur 3 von 5 Optotypen der flugmedizinisch geforderten Sehstufe richtig erkannt. Das Farbsehvermögen ist erfreulicherweise bisher nicht eingeschränkt, obwohl den Angaben in der Literatur zufolge mit einer Störung der Blau-Gelb-Empfindung (Tritanomalie) zu rechnen ist [3]. Metamorphopsien oder Einschränkungen des Nacht- und Dämmerungssehens bestehen weiterhin nicht. Der Befund in der optischen Cohärenztomografie ist ebenfalls unverändert stabil.

Bei der flugmedizinischen Bewertung ist zu berücksichtigen, dass der betroffene Pilot über 2600 Flugstunden auf UH-Tiger absolviert hat und somit über extensive fliegerische Erfahrung verfügt. Eine rapide Befundverschlechterung durch das spezifische Arbeitsumfeld im Cockpit eines Hubschraubers ist ebenso wenig zu erwarten wie eine sudden incapacitation im Sinne einer plötzlichen Handlungsunfähigkeit des Piloten in-flight. Das Dezernat Augenheilkunde des ZentrLuRMedLw hat daher im Rahmen eines Sondergenehmigungsverfahrens die uneingeschränkte Flugfreigabe empfohlen, aller­dings unter der Auflage engmaschiger Visus-, Fundus und OCT-Kontrollen in zunächst drei-, später sechsmonatigen Untersuchungsabständen. Der Pilot wurde angehalten, regelmäßige Selbstkontrollen mit dem Amsler-Gitter durchzuführen und bei Veränderungen im Sinne von Sehverschlechterungen oder Metamorphopsien umgehend den betreuenden Augenarzt aufzusuchen.

In prophylaktischer Hinsicht wurde empfohlen, auf das konsequente Tragen von Lichtschutz (Sonnenbrille) und das Vermeiden von exzessiver Lichteinstrahlung zu achten, um einer Befundverschlechterung durch Exposition gegenüber den Blaulichtanteilen des sichtbaren Spektrums vorzubeugen.

Fazit

Dank der guten Zusammenarbeit zwischen den betreuenden Augenärzten, BwKrhs und Universitätskliniken und nicht zuletzt aufgrund der hervorragenden Compliance des Patienten konnte trotz der Manifestation einer chronischen Erkrankung Flugfreigabe erteilt werden, so­dass der Pilot nunmehr seinen beruflichen Aufgaben wieder beschwerdefrei und unbesorgt nachgehen kann.

Der Fall ist in mehrfacher Hinsicht erwähnenswert. Erstens dokumentiert er, dass einseitige Visusminderungen, insbesondere, wenn sie auf retinalen Rezeptordefiziten beruhen, subjektiv nicht unbedingt von den Betroffenen bemerkt werden. Gerade in Berufen mit hohen Anforderungen an das Sehvermögen, wie dies bei Piloten der Fall ist, sind daher regelmäßige Sehtests zwingend erforderlich.

Zweitens muss der untersuchende Fliegerarzt sich stets darüber bewusst sein, dass einer solchen Visusminderung im Einzelfall durchaus auch einmal eine ungewöhnliche Erkrankung zugrunde liegen kann. Diese kann wiederum bis hin zur Berufsunfähigkeit des Piloten führen, wenn sie nicht rechtzeitig erkannt beziehungsweise therapiert wird. Aus diesem Grund sind Spezialisten mit klinischer und flugmedizinischer Expertise und eine enge Kollaboration mit versierten Versorgungseinrichtungen erforderlich.

Drittens dokumentiert der Fall, dass es im Frühstadium oftmals nur sehr feine Veränderungen der Netzhaut sind, die klinisch apparent werden, hinter denen sich aber subalterne Prozesse verbergen können, die ihrerseits erhebliche Auswirkungen auf das Sehvermögen und die fliegerische Tauglichkeit haben. Deshalb werden am ZentrLuRMedLw hochspezialisierte diagnostische Verfahren wie die Optische Cohärenztomografie eingesetzt, um selbst Minimalveränderungen sicher erfassen zu können. Denn unser Ziel ist es, den Piloten dorthin zurückbringen zu können, wo er hingehört und wo er sich erfahrungsgemäß auch am Liebsten aufhält – in sein Cockpit.

Literatur

1. Brecher R, Bird AC: Adult vitelliform macular dystrophy. Eye 1990; 4: 210-215. mehr lesen
2. Epstein GA, Rabb MF: Adult vitelliform macular degeneration: diagnosis and natural history. Br J Ophthalmol 1980; 64: 733–740. mehr lesen
3. Felbor U, Schilling H, Weber BHF: Adult vitelliform macular dystrophy is frequently associated with mutations in the peripherin/RDS gene. Human Mutation 1997; 10(4): 301-309. mehr lesen
4. Gass JDM: A clinicopathology study of a peculiar macular dystrophy. Trans Am Ophthalmology Soc 1974; 72: 139-156. mehr lesen
5. Kanski J: Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach. 6th ed. Edinburgh: Elsevier Butterworth-Heinemann 2007: 676-679.
6. Saito W, Yamamoto S, Hayashi M, Ogata K: Morphological and functional analyses of adult onset vitelliform macular dystrophy. Br J Ophthalmol 2003; 87: 758-762. mehr lesen
7. Simunovic MP: Acquired color vision deficiency. Surv Ophthalmol 2016; 61(2): 132-155. mehr lesen
8. Squintmaster.com: The 10 most influential ophthalmologists in the 20th century. , letzter Zugriff am 21. Januar 2020. mehr lesen
9. Tiosano L, Jaouni T, Averbukh E, Grunin M, Banin E, Chowers I: Bevacizumab treatment for choroidal neovascularization associated with adult-onset foveomacular vitelliform dystrophy. Eur J Ophthalmol 2014; 24(6): 890-89. mehr lesen
10. Vine AK, Schatz H: Adult-onset foveomacular pigment epithelial dystrophy. Am J Ophthalmol 1980; 89: 680–691. mehr lesen
11. White K, Marquardt A, Weber BH: VMD2 mutations in vitelliform macular dystrophy (Best disease) and other maculopathies. Human Mutation 2000; 15(4): 301-308. mehr lesen
12. Wiznia RA, Perina B, Noble KG: Vitelliform macular dystrophy of late onset. Br J Ophthalmol 1981; 65(12): 866-868. mehr lesen

 

Manuskriptdaten

Eingereicht: 18. Juni 2019

Nach Überarbeitung angenommen: 20. Januar 2020

Zitierweise

Hering D, Engelmann K, Jakobs FM: Adulte vitelliforme Makuladystro­phie bei einem Hubschrauberpiloten – Fallbericht. WMM 2020; 64(3-4): 104-108.

Für die Verfasser

Oberfeldarzt Diana Hering

Zentrum für Luft- und Raumfahrtmedizin der Luftwaffe

Dezernat II 3 c – Augenheilkunde

Straße der Luftwaffe 322, 82256 Fürstenfeldbruck

E-Mail: dianahering@bundeswehr.org

Manuscript data

Submitted: 18 June 2019

After revision accepted: 20 Januar 2020

Citation

Hering D, Engelmann K, Jakobs FM: Adult Vitelliform Macular Dystrophy in a Helicopter Pilot – Case Report. WMM 2020; 64(3-4): 104-108.

For the authors

Lieutenant Colonel (MD) Diana Hering

Air Force Centre of Aerospace Medicine

Section II 3 c – Aviation Ophthalmology

Strasse der Luftwaffe 322, D-82256 Fürstenfeldbruck

E-mail: dianahering@bundeswehr.org

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