Wehrmedizinische Monatsschrift

NICHT NUR DIE SCHÄDELBASIS IM FOKUS

„State of the Art“ bei Operationen
gigantischer Makroadenome der Hypophyse

State-of-the-Art Surgery of Giant Pituitary Adenoma

Chris Schulza, Uwe Max Mauera, Guido Mühlmeierb, Carsten Hackenbrochc, René Mathieua

a Bundeswehrkrankenhaus Ulm, Klinik XII – Neurochirurgie

b Bundeswehrkrankenhaus Ulm, Klinik V – Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie

c Bundeswehrkrankenhaus Ulm, Klinik VIII – Radiologie

 

Zusammenfassung

Hintergrund: Hypophysenadenome gehören zu den häufigsten intrakraniellen Tumoren. Ein Großteil der Adenome ist hormoninaktiv und wächst daher häufig bis auf eine beachtliche Größe heran. Makro- und Giant-Adenome manifestieren sich meist mit ophthalmologischen und/oder neuroendokrinologischen Ausfallsymptomen. Operative Eingriffe zur Tumorresektion lassen sich in solchen Situationen meist nicht mehr umgehen, gelegentlich sind sie sogar notfallmäßig indiziert. Mit zunehmender Adenomgröße steigt die Komplexität operativer Eingriffe. Verschiedene operative Zugangswege und OP-unterstützende Techniken sind verfügbar und werden heutzutage in spezialisierten Zentren vorgehalten sowie bedarfsadaptiert angewendet. Die Darstellung der modernen leitliniengerechten Diagnostik und Therapie von hypophysären Tumoren am Beispiel von Giant-Adenomen ist das Ziel dieser Fallpublikation.

Falldarstellungen: Es werden 3 Fälle mit einem Giant-Adenom präsentiert. Alle 3 zeigten präoperativ er­hebliche ophthalmologische und endokrinologische Symptome und stellten somit eine dringliche Operations­indikation dar. In Fall 1 konnte der Tumor vollständig primär von transnasal aus entfernt werden. In Fall 2 war zusätzlich zur transnasalen Resektion ein transkranieller Eingriff zur Komplettresektion erforderlich. In Fall 3 war eine Kombination aus primär transnasaler, sekundär transventrikulärer und tertiär erneut transnasaler Resektion zur hinreichenden Tumorverkleinerung nötig. In allen Fällen kam es postoperativ zur Verbesserung der Sehfunktion. Ebenfalls in allen 3 Fällen persistierte postoperativ eine Hormonsubstitutionspflicht, allerdings ausschließlich für Kortisol.

Schlussfolgerung: Das therapeutische Vorgehen bei Giant-Adenomen der Hypophyse ist komplex und erfordert interdisziplinäre Zusammenarbeit bei Diagnostik und Therapie, am besten in spezialisierten und zertifizierten Schädelbasis-Zentren. Hier werden die personelle Expertise und die vollständige moderne technisch-apparative Ausstattung zur Behandlung solcher Tumore im 24/7-Modus vorgehalten. Die hohen Raten an Komplettresektionen bei überwiegendem Erhalt von Seh- und Hormonfunktionen auch bei Giant-Adenomen sind die Konsequenz der personellen und materiellen Anstrengungen, die in zertifizierten Schädelbasis-Zentren betrieben wird.

Schlüsselwörter: Selläre Tumore, Hypophysenadenome, Makroadenome, Hypophysenchirurgie, Neuronavigation, intraoperative Kernspintomographie

Summary

Background: Pituitary adenomas belong to the most common intracranial tumors. Most of the adenomas are hormone inactive and can grow up to a considerable size. Macro and giant adenomas usually present ophthalmological and/or neuroendocrinological failure symptoms. In those situations, surgical interventions to remove the tumor can usually be avoided no longer; occasionally there can be an indication for emergency surgery. The complexity of surgical interventions increases with the size of the adenoma. In specialized and certified skull base centers. Various surgical access routes and surgery supporting techniques are available. Based on the example of giant adenomas we want to present the modern, guideline-based diagnosis and therapy of pituitary tumors.

Case Reports: We present 3 cases of giant adenomas. Preoperatively all of them showed significant ophthalmological and endocrinological symptoms and thus represented an urgent indication for surgery. In case 1, the tumor could be removed completely, primarily from the transnasal approach. In case 2, in addition to the transnasal resection, an additional transcranial surgery for a complete resection was necessary. In case 3, a combination of primary transnasal, secondary transventricular and tertiary re-transnasal resection was necessary to achieve adequate tumor reduction. In all cases, the postoperative visual function improved. Each patient postoperatively needed persisting hormone replacement, but only for cortisol.

Conclusion : Perioperative procedures for giant adenomas of the pituitary gland are complex and require interdisciplinary cooperation in diagnostics and therapy, in an ideal manner conducted in specialized and certified skull base centers. These centers provide personal expertise and complete modern technical equipment for the treatment of such tumors in a 24/7 mode. Significant rates of complete resections with predominant preservation of visual and hormonal functions, even in case of giant adenomas, are the consequence of personnel and material efforts that are carried out in certified skull base centers.

Keywords: sellar tumors, pituitary adenoma, macroadenoma, pituitary surgery, neuronavigation, intraoperative magnetic resonance tomography, giant adenoma

Hintergrund

Selläre und periselläre Tumore machen knapp 20 % der intrakraniellen Tumore aus. Circa 80 % der Sella-Tumore sind Hypophysenadenome. Mit etwa 15 % aller intrakraniellen Tumore sind sie die dritthäufigste Hirntumor-Entität [16][17]. Nur etwa die Hälfte der Adenome ist klinisch hormonaktiv (in absteigender Häufigkeit: Prolaktinome, STH-sezernierende und ACTH-produzierende Läsionen). Ein wesentlicher Teil von ihnen ist hingegen klinisch hormoninaktiv [7]. Sie machen sich daher nicht frühzeitig – schon bei kleinen Tumorstadien – durch die typischen Hormonexzesse (z. B. Hyperprolaktinämie-Syndrome, Akromegalie oder M. Cushing) bemerkbar, sondern neigen zur Ausbildung von sogenannten Makro-Adenomen (Tumordurchmesser > 10 mm) oder sogar Giant-Adenomen (Tumorausdehnung > 40 mm mit suprasellärem Wachstum). In Autopsie-Studien werden Adenome mit einer Größenausdehnung > 10 mm in weniger als 1 % der Fälle gesehen [10]. Die klinische Erstmanifestation der hormoninaktiven Makro- und Giant-Adenome wird meist endokrinologisch (durch eine Mindersekretion einzelner oder aller hypophysären Hormone) und/oder ophthalmologisch (durch Gesichtsfeld-, Visus- und Bulbusmotilitäts-Störungen) wahrgenommen [9]. In aller Regel entwickeln sich diese Abweichungen, korrelierend zum langsamen Tumorwachstum, schleichend, was die Differenzialdiagnostik besonders beim älteren Patienten erschwert. Plötzlich auftretende massive ophthalmologische und neuroendokrinologische Störungen weisen entweder auf extrem ausgedehnte Tumore oder eine Tumoreinblutung (sog. Hypophysenapoplexie) hin. In solchen Fällen ist eine rasche Tumorverkleinerung zum Erhalt bzw. zur Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit des visuellen und endokrinologischen Systems indiziert (Empfehlung 5.3 und 5.4 der aktuellen S2k-Leitlinie [6]). Resektionseingriffe bei sehr großen Makro- und Giant-Adenomen erfordern einen immensen Aufwand, insbesondere, wenn es sich um außerplanmäßige dringliche Situationen handelt, die zumeist Patienten betreffen, die zusätzlich noch an einer stärker ausgeprägten Vorderlappeninsuffizienz leiden. Auch in Notfallsituationen außerhalb der Routine-Gegebenheiten sollten die bestmöglichen personellen und materiellen Voraussetzungen für solche komplexen Eingriffe vorhanden sein (Empfehlungen 5.5 bis 5.8 der aktuellen AWMF-Leitlinie [6]). Ein gut abgestimmtes Zusammenspiel von Labormedizin, Augenheilkunde, Neuroradiologie, Anästhesie, HNO-Heilkunde, Neurochirurgie und Intensivmedizin muss im Vorfeld von Makro- und Giant-Adenom-Resektionen etabliert sein. Begnügte man sich früher in Notfallsituationen gelegentlich noch mit einer Massenreduktion der Adenome, die zur Milderung der akuten Probleme vorübergehend ausreichend sein konnte, wird heute die funktionserhaltende (selektive) Komplettresektion als Standard angesehen.

Die modernen OP-unterstützenden Verfahren machen derartige Eingriffe auch bei sehr großen Adenomen außerhalb der Routine-Dienstzeit zu sicheren und effektiven Verfahren. Speziell für Sella-Eingriffe steht ein umfangreiches Armamentarium von OP-unterstützenden Geräten/Techniken zur Verfügung:

• moderne OP-Mikroskope (zur generellen Visualisierung des Eingriffes),
• 4K-fähige Endoskopie-Systeme (zur erweiterten Visualisierung des Eingriffes, insbesondere lateral und kranial hinter den knöchernen Rändern der Sella [14]),
• Neuronavigation (zur sicheren Lokalisation der anatomischen Strukturen [13]),
• intraoperative MRT (zur Kontrolle des Resektionsausmaßes [11]),
• intraoperative Tumor-Fluoreszenz (zur intraoperativen Markierung von vitalem Tumorgewebe [3]),
• intraoperative Mikro-Dopplersonographie (zur sicheren Identifikation der Arteria carotis bei anatomischen Verlaufsvarianten [15]),
• intraoperatives Neuromonitoring (VEP zur Bestimmung der Funktionalität der Sehnerven bei Tumoren mit Kontakt zum Chiasma opticum und EMG zur Kontrolle über die Augenmuskelnerven bei Tumoren mit Einwachsen in den Sinus cavernosus [8]) sowie
• intraoperative Hormonbestimmung (zur funktionellen Kontrolle der kompletten Tumorresektion, insbesondere bei Prolaktinomen und SHT-produzierenden Adenomen [1]).

„There is sufficient evidence that the best and optimal outcome in terms of tumor resection and correction of hormonal oversecretion as well as the lowest rate of complications are obtained in centers of excellence with sufficiently experienced, specialized surgeons and a high patient load.

BUCHFELDER et al. 2019 [2]“

Derartige „Centers of Excellence“ sind heutzutage in Deutschland so gut wie immer interdisziplinär organisiert. Auch wenn der eigentliche selläre Anteil von Hypophyseneingriffen traditionell neurochirurgisch dominiert wird, so hat sich doch zumindest für den auch heute noch üblichen transnasalen-transsphenoidalen Standard-­Zugang zur Sellaregion wenigstens die Beteiligung von HNO-Ärzten etabliert. Es darf keinesfalls ein wie auch immer geartetes „Konkurrenzdenken“ zwischen Fachdisziplinen irgendeine Rolle spielen. Ärztliche Ethik gebietet es, dem Patienten in jeder Phase des Eingriffes die höchstmögliche Expertise zur Verfügung zu stellen. Und für bestimmte Situationen (z. B. bei voroperiertem oder stark deformiertem Septum) ist einem versierten HNO-Chirurgen sicher der Vorzug zu geben. Gele­gentlich müssen auch abweichende transfaziale ­Zugänge zum Sinus sphenoidalis (z. B. von sublabial oder paraorbital) genutzt werden, wenn der transnasale Weg nicht möglich ist. In solchen Fällen kann die zusätzliche Integration von Mund-, Kiefer und Gesichtschirurgen (MKG) und operativen Augenheilkundlern von großem Nutzen sein. Sollten schonende Zugänge über die natürlichen Kopf-Orifizien in seltenen Fällen einmal nicht möglich oder nicht ausreichend sein, kommen die klassischen neurochirurgischen transkraniellen Zugänge (pterional, fronto-lateral oder transventrikulär) in Betracht [4].

Kopfklinik Bundeswehrkrankenhaus Ulm

Die klinischen Fachgebiete mit Zielregionen am Kopf (HNO-, Zahn- und Augenheilkunde, Neuroradiologie ­sowie MKG- und Neurochirurgie) haben sich am Bundeswehrkrankenhaus (BwKrhs) Ulm bereits vor vielen ­Jahren zu einer interdisziplinäre Kopf-Klinik zusammen­geschlossen, um die Versorgung von Patienten mit fächerübergreifenden Erkrankungen zu optimieren. Selbstverständlich können aber die klassischen Kopffächer nicht allein optimale perioperative Abläufe sicherstellen, selbst wenn sie integrativ vorgehen. Es werden für ideale OP-vor- und -nachbereitende Prozesse auch in der Hypophysenchirurgie eine Vielzahl weiterer Fachgebiete benötigt. Die zwangsläufig unvollständige Aufzählung beginnt in der perioperativen Phase mit der Anästhesie- und Intensivmedizin sowie Neurologie und endet mit der Verfügbarkeit von Pathologie, Nuklear- und Labormedizin sowie Onkologie und Endokrinologie für die Verlaufskontrollen und die nicht-chirurgische Nachbehandlung. Die Anwesenheit all dieser Fachgebiete „unter einem Dach“ ist auch in Deutschland bei Weitem noch nicht überall Standard. Es ist müßig, darüber zu diskutieren, dass eine örtliche Trennung der beteiligten Fachgebiete (z. B. auf verschiedene Gebäude innerhalb eines Campus, manchmal sogar auf verschiedene Ortsteile oder an mehreren Orten) leichter zu suboptimalen Verläufen führen kann.

Die erfolgreiche Integration einer Mindestzahl von operativen und perioperativen Fähigkeiten/Kriterien und das Vorhandensein einer erweiterten apparativen Ausstattung wird von der Gesellschaft für Schädelbasischirurgie e. V. (DGSB) seit 2016 mit einem Zertifikat 1 bestätigt. Das BwKrhs Ulm ist seit 2019 zertifiziertes Schädelbasis-­Zentrum 2. Die integrativen Fähigkeiten eines solchen Zentrums kommen natürlich auch Patienten mit Hypophysenadenomen zu Gute. Die oben vorgestellte technisch-apparative Maximal-Ausstattung für Sella-Eingriffe steht am BwKrhs Ulm uneingeschränkt zur Verfügung.

Im Folgenden soll anhand von 3 Fallbeispielen mit Giant-Adenomen der Hypophyse das differenzierte Vorgehen bei diesen komplexen Eingriffen innerhalb des Schädelbasis-Zentrums am BwKrhs Ulm demonstriert werden.

Fallberichte

Fall 1

Ein 72jähriger Mann mit schon seit Längerem bestehenden Gesichtsfeldstörungen stellte sich mit akutem vor wenigen Stunden einsetzendem starkem Visusverlust beider Augen vor. Darüber hinaus bestanden Müdigkeit, Kopfschmerzen und Erbrechen. Im CT und MRT stellte sich eine große eingeblutete Raumforderung dar, die ihren Ausgang von der Sella nahm (Abbildung 3 a-d). Im Routine-Labor zeigte sich eine ausgeprägte Elektrolyt-Störung und ein massiv erniedrigter Kortisol-Spiegel. Ein hormoninaktives Giant-Adenom der Hypophyse im Stadium der Apoplexie/Einblutung war zu vermuten.

Umgehend erfolgten die Vorbereitungen für die dringliche Tumorresektion, die noch in der Nacht des Aufnahmetages durchgeführt wurde. In Zusammenarbeit mit dem diensthabenden HNO-Facharzt wurde über einen mikrochirurgischen transnasal-transsphenoidalen Zugang navigations-gestützt der komplette Tumor über diesen Zugang entfernt (Abbildung 3 e-g; Video-Mitschnitt aus der OP im E-Paper dieses Beitrags). Die Sehfunktion verbesserte sich postoperativ. Es verblieb eine Kortisol-Substitutionspflicht auf niedrigem Niveau, bei normalen Funktionen für die restlichen hypophysären Hormonachsen.

Fall 2

Ein 53-jähriger Patient wurde elektiv auf Einweisung eines niedergelassenen Neurologen vorstellig, nachdem sich über längere Zeit eine Einschränkung des Gesichtsfeldes entwickelt hatte und ophthalmologisch eine bitemporale Hemianopsie verifiziert worden war. Im MRT war eine große von der Sella ausgehende solide und Kontrastmittel aufnehmende Raumforderung zu erkennen (Abbildung 4 a-d). Bei fehlendem Nachweis von Hormonexzessen im Labor war von einem hormon-inaktiven Hypophysenadenom auszugehen, welches jedoch bereits zu einem Hypokortisolismus und dann innerhalb weniger Tage auch zu einer raschen Visusreduktion geführt hatte. Das Giant-Adenom wurde zunächst von transnasal aus operiert. Mit Unterstützung von Navigation, Endoskopie und intraoperativem MRT (ioMRT) konnte ein Großteil des Tumors zwar entfernt werden; ein technisch nicht erreichbarer Tumorrest verblieb jedoch. Dieser Resttumor war intraoperativ mit den Unterstützungs-Verfahren zwar eindeutig identifizierbar (Video-­Mitschnitt aus der OP im E-Paper dieses Beitrags), wegen seiner Festigkeit jedoch über den minimal-invasiven transnasalen Zugang nicht gefahrlos aus seiner Lokalisation weit suprasellär herauszulösen (Abbildung 4 e-f).

Nachdem der Resttumor sich auch nach einigen Wochen Abwarten nicht spontan weiter nach kaudal bewegte, war konsequenterweise bei zwar gebesserten, aber nicht vollständig wiederhergestellten, visuellen Fähigkeiten die Komplettresektion des Tumorrestes über einen transkraniellen Zugang geboten. Dies wurde von transkraniell-pterional aus erneut mit Hilfe von Navigation und intraoperativer Resektionskontrolle durch ein ioMRT vorgenommen. Danach zeigte sich kein Resttumor mehr (Abbildung 5 g-h) und die Sehfähigkeit des Patienten verbesserte sich nochmals. Es verblieb zwar eine Kortisol-Substitutionspflicht mit niedriger Dosis, allerdings bei ausreichend funktionstüchtigen restlichen hypophysären Hormonachsen.

Fall 3

Ein 37-jähriger Patient stellte sich über die Notaufnahme des BwKrhs Ulm vor, nachdem sich zu einer seit Wochen progredienten Sehstörung nun auch Müdigkeit, Abgeschlagenheit und Brechreiz gesellten. Es fand sich ophthalmologisch eine „klassische“ bitemporale Hemianopsie und eine deutliche Visusreduktion auf beiden Augen. Im Labor bestanden eine Elektrolytstörung und eine drastische Reduktion des Cortisol-Spiegels ohne anderweitigen Hormonexzess. Im MRT fand sich ein riesiger von der Sella ausgehender Tumor, der bis unter das Dach der Seitenventrikel reichte (Abbildung 6 a-d). Ein ausgedehntes hormon-inaktives Giant-Adenom war die wahrscheinlichste Diagnose.

Auch dieser Tumor wurde zunächst von transnasal aus operiert. Mit Unterstützung von Navigation und ioMRT konnte ein Großteil des Tumors in der Sellaebene zwar entfernt werden, jedoch verblieb ein klar identifizierbarer Tumorrest, der aufgrund seiner Festigkeit und Unbeweglichkeit sowie profuser Blutungsneigung unter sicheren Umständen von transnasal aus nicht komplett resektabel war.

Der größere Anteil des Tumors befand sich weiterhin weit suprasellär innerhalb des Ventrikelsystems, ohne Anzeichen für eine spontane Kaudalverlagerung zur Sella hin (Abbildung 6 e-f). Demzufolge wurde eine transkranielle Resektion vorgeschlagen und über einen endoskopisch-unterstützten transfrontalen-transkortikalen Zugang zum rechten Seitenventrikel durchgeführt (Video-Mitschnitt aus der OP im E-Paper dieses Beitrags). Auch hier ­zeigte sich eine erhebliche Blutungsneigung und erhebliche Tumorfestigkeit, was die Resektionsradikalität beschränk­te. Daher war auch hier ein Resttumor in Kauf zu nehmen, der sich jedoch nach ein paar Wochen spontan nach kaudal in die Sellaebene verlagerte (Abbildung 6 g-h), von wo aus er über einen transnasalen Revisions-Zugang mit endoskopischer Unterstützung erneut massenreduziert werden konnte. Es verblieb nunmehr nur noch ein kleiner suprasellärer Rest (Abbildung 6 i-j), der bis zur letzten Kontrolle nach 2 Jahren postoperativ, aber nicht mehr wachstumsaktiv und auch nicht klinisch symptombildend war. Die Sehfunktion hatte sich nach den Eingriffen deutlich ­gebessert. Es persistierte zwar eine Kortisol-Substitu­tionspflicht, jedoch traten keine weiteren hypophysären Funktionsstörungen auf. Eine Komplettresektion des Tumorrestes müsste von transkraniell-pterional aus zwar gelingen, allerdings kann damit auch gewartet werden, bis der Tumor sich bildgebend wachstumsprogredient oder ophthalmologisch bzw. endokrinologisch symptomatisch zeigt. Alternativ bestünde dann aber auch die Möglichkeit einer stereotaktischen Einzeitbestrahlung des Prozesses. Bei aktuell stabilen klinischen Verhältnissen wurde leitlinienkonform die Entscheidung zu einem vorerst abwartend-kontrollierenden Vorgehen getroffen.