REFRESHER INTENSIVMEDIZIN

Herz – Kreislauf

Carsten Veita, Maja Florentine Iversena

a Bundeswehrkrankenhaus Hamburg. Klink X – Anästhesie, Intensiv- und Notfallmedizin, Schmerztherapie

 

Zusammenfassung

Ein funktionierendes Herz-Kreislauf-System ist eine der Grundvoraussetzungen für eine bedarfsgerechte nutritive Organversorgung. Dieser Beitrag befasst sich mit den Grundsätzen des basalen und erweiterten hämodynamischen Monitorings, gibt Interpretationshilfen und erläutert Konsequenzen.

In diesem Kontext werden spezifische Krankheitsbilder beleuchtet, z. B. die zwei Entitäten des akuten Koronarsyndroms ohne ST-Streckenhebungen (NSTE-ACS), die sich neben wichtigen pathophysiologischen Mechanismen durch den Nachweis kardiospezifischer Biomarker im Blut eindeutig definieren lassen. Des Weiteren werden diagnostische und therapeutische Konsequenzen des Herzinfarktes mit ST-Streckenhebung im EKG (STEMI) und des kardiogenen Schocks erörtert.

Der Herzinsuffizienz, der mit einer Prävalenz von ca. 10 % bei Patienten mit einem Alter > 65 Jahre häufigsten kardialen Erkrankung in Europa und Nordamerika, ist das letzte Kapitel des Beitrags gewidmet.

Schlüsselworte: Hämodynamisches Monitoring, NSTE-ACS, STEMI, Herzinsuffizienz, kardiogener Schock

Keywords: hemodynamic monitoring, NSTE-ACS, STEMI, Heart failure, cardiogenic shock

Hämodynamisches Monitoring

Grundsätze 1

Das alleinige hämodynamische Monitoring verbessert die Prognose von kritisch Kranken nicht. Nur eine ­adäquate Interpretation und die richtige klinische Konsequenz können sinnvolle therapeutische Interventionen einleiten.

Für die bedarfsgerechte nutritive Organversorgung (Perfusion und Oxygenierung) ist unter anderem das Herz-Kreislauf-System verantwortlich. Bereits relativ alte Studien konnten eine Verbesserung des Outcome durch eine hämodynamische Optimierung des Sauerstoffangebotes belegen, wenn:

• die Mortalität der Kontrollgruppe > 20 % lag,
• in der Therapiegruppe eine signifikante Erhöhung des Sauerstoffangebots 2 (DO2) erreicht werden konnte und
• die Therapie rechtzeitig begonnen wurde.

Daraus ergibt sich das berechtigte Bestreben, Informationen über die Funktionalität des Herz-Kreislauf-Systems zu erhalten, um therapeutisch Einfluss nehmen zu können.

Es bestehen die Möglichkeiten eines Basismonitoring oder eines erweiterten Monitoring. Die Auswahl ist letztendlich von der Art der Erkrankung und dem Zustand des Patienten abhängig.

Basismonitoring

Das Basismonitoring umfasst Überwachung von EKG, Blutdruck und SpO2.

EKG

Das EKG ist ein einfaches und nicht invasives Verfahren, das Informationen über Herzrhythmus, Herzfrequenz und Störungen der Erregungsleitung und -rückbildung liefert. Üblicherweise werden 3 Elektroden geklebt und zumeist die Ableitung II am Monitor betrachtet. Die Sensitivität zur Erkennung von Myokardischämien lässt sich durch die Verwendung von 5 Elektroden deutlich erhöhen. Dabei ist es zweckmäßig, die Ableitungen II, V4 und V5 zu betrachten, um darüber ST-Streckenabweichungen zu detektieren. Ein weiterer Vorteil besteht darin, dass mit dem Einsatz zusätzlicher Elektroden p-Wellen und Veränderungen der Herzachse, sowie Herzrhythmusstörungen besser erkannt werden können.

Arterieller Blutdruck

Der arterielle Blutdruck ist ein wesentlicher Parameter zur Überwachung der Herz-Kreislauf-Funktion und deren Stabilität. In der Regel wird die oszillometrische Messung genutzt. Dabei füllt ein (halb-)automatisches Monitorsystem eine Blutdruckmanschette am Oberarm, der Beginn der Oszillation beim Ablassen entspricht dem RRsyst, das Maximum dem RRmed und das Ende dem RRdiast. Der robusteste Wert dieser Messung ist der RRmed und sollte insbesondere bei hypotensiven Patienten als Maßstab therapeutischer Bemühungen genutzt werden. Die Wahl des Messintervalls orientiert sich am klinischen Zustand.

Für eine korrekte Messung sollte die Manschettenlänge 80 % und die Breite 40 % des Umfanges der Extremität betragen (Angaben beziehen sich auf den aufblasbaren Teil der Gesamtvorrichtung). Es kommt zu einer Überschätzung des Blutdrucks bei zu kleiner und zur Unterschätzung bei der Wahl einer zu großen Manschette.

Tab. 1: Oberarmumfang und empfohlene Manschettengröße

Oberarmumfang	Manschettengröße
< 24 cm	10x18 cm
24-32 cm	12x24 cm
33-41 cm	15x30 cm
> 42 cm	18x36cm

Sehr viel häufiger wird auf Intensivstationen die kontinuierliche, peripher-arterielle, invasive Blutdruckmessung eingesetzt. Das Messprinzip aller invasiven Druckmessungen ist einheitlich und basiert auf der Verbindung des Patienten über ein flüssigkeitsgefülltes Schlauchsystem mit einem Transducer. Die Messgenauigkeit hängt von der Intaktheit des Systems, der exakten Signalverarbeitung und der korrekten Nullwerteinstellung ab. Referenzpunkt für den Nullabgleich ist der rechte Vorhof in Höhe Sinus coronarius, d. h. in ­Rückenlage der Schnittpunkt von mittlerer Axillarlinie und transversaler Linie in Höhe des 4. Interkostalraums; er ist so bis zu einer Oberkörperhochlagerung von 45 Grad nutzbar. Ist der Transducer im Vergleich zum Nullpunkt zu tief positioniert, werden falsch hohe Drücke gemessen (10 cm ≙ 7,4 mmHg).

Ein weiterer zu berücksichtigender Faktor ist die Dämpfung des Systems. Eine Überdämpfung führt zur Unterschätzung des RRsyst und Überschätzung des RRdiast. Die Dämpfung wird verstärkt durch Schlauchsysteme mit hoher Compliance sowie lange und dicke Katheter.

Die Resonanz des Systems kann durch den Flush -Test überprüft werden. Dabei werden durch manuelle Spülung Fluss und Druck im System plötzlich angehoben und der Druckverlauf nach abruptem Spülstopp beobachtet. Eine Oszillation mit einem negativen gefolgt von einem einzigen positiven Ausschlag mit etwas schwächerer Amplitude zeigt eine optimale Dämpfung. Eine Überdämpfung zeigt sich zumeist durch fehlende oder deutlich schwache Amplitudenausschläge nach dem Spülstopp, eine Unterdämpfung ist anhand wiederholter langsam schwächer werdender Oszillationen zu erkennen.

Sauerstoffsättigung (SpO2 )

Die zur Messung des SpO2 eingesetzte Pulsoxymetrie beruht auf einer transkutanen spektrophotometrischen Messung oxygenierter und reduzierter Anteile des Hämoglobins. Die Oxymetrie nutzt das charakteristische Absorptionsspektrum der Moleküle; so kann der prozentuale Anteil der verschiedenen im Blut befindlichen Hb-Moleküle bestimmt werden. In der Praxis werden für die Pulsoxymetrie zumeist nur 2 Wellenlängen (rot und infrarot) genutzt; demzufolge können nur 2 Hb-Komponenten gemessen werden. HbO2 wird als prozentualer Anteil der Summe HbO2 + Hb-reduziert bestimmt. Die so bestimmte, funktionelle oder partielle Sättigung berücksichtigt nicht HbCO oder MetHb (falsch hohe SpO2 bei hohem HbCO oder MetHb). Wird dagegen HbO2 als Anteil am Gesamt-Hb bestimmt, zu dem auch HbCO und MetHb gehören, spricht man von der fraktionellen Sättigung. Dafür muss für jede messbare Hb-Komponente eine entsprechende Wellenlänge implementiert sein.

Zur Unterscheidung von venösem und arteriellem Blut wird die Oxymetrie mit einer photoelektronischen Volumen- bzw. Querschnittspulsregistrierung kombiniert, welche die druckpulsabhängige Varianz nutzt und darüber die Messung synchronisiert.

Die Detektion unterliegt Artefakten und kann unter bestimmten Kautelen gestört sein (z. B. Vasokonstriktion, Hypovolämie, Hypothermie, low cardiac output, Bewegungen, venöse Pulsation bei Trikuspidalinsuffizienz).

Ergänzend zur Pulsoxymetrie wird die Kapnometrie durchgeführt. Die Messung oder Darstellung des Kohlendioxidgehalts der Atemluft (Kapnografie) erfolgt in der Praxis zumeist mittels Infrarotspektrometrie und wird als gängiges Monitoring der Ventilationsfunktion beatmeter Patienten benutzt.

Das physikalische Messprinzip beruht auf der partialdruckabhängigen Absorption von Infrarotlicht bei definierten Wellenlängen. Die Messung kann mittels Hauptstromkapnometer zwischen Y-Stück und Tubus oder mit einem Nebenstromkapnometer über kontinuierlich abgesaugtes Atemgas erfolgen. Für mit Wasserdampf gesättigte Atemgase gilt: 3

pCO2 = FCO2 x (Barometerdruck – Wasserdampfdruck 47 mmHg).

Die charakteristische Kurve (Abbildung 1) ergibt sich daraus, dass Inspirationsluft normalerweise kein CO2 enthält und erst in der Exspiration die Kurve ansteigt. Das Plateau entsteht durch die Exhalation der Alveolargase (mittlerer alveolärer pCO2 – zumeist 3-5 mmHg < arterieller pCO2). Die Differenz pCO2art – PCO2et nimmt zu, wenn das Atemsystem undicht ist, die Atemfrequenz (AF) zu hoch ist oder Veränderungen der Ventilation-Perfusions-Verteilung (Totraumventilation, Zunahme des Atemwegswiderstands, venöse Beimischung, LAE) vorliegen.

Eine regelmäßige arterielle pCO2-Messung ist zu fordern und sollte neben der Ventilation immer in Zusammenhang mit dem HZV und der metabolischen Komponenten betrachtet werden.

Echokardiografie

Die Echokardiografie gehört im eigentlichen Sinne nicht zum Basismonitoring. Sie ist aber ein vielseitig nutzbares Verfahren, das nicht invasiv, zumeist diskontinuierlich, mit wenig Zeitaufwand hilfreiche – allerdings nicht validierte – Informationen liefert. Hierzu gehören die

• Beurteilung der Pump- und Klappenfunktion,
• Differenzierung zwischen systolischer und diastolischer Insuffizienz,
• Beurteilung globaler oder regionaler Kontraktionsstörungen,
• Eingrenzung einer rechts- oder linksventrikulären Dysfunktion,
• Diagnose einer hämodynamisch relevanten Lungenarterienembolie,
• Diagnose einer Perikardtamponade,
• Diagnose mechanischer Komplikationen (Ventrikelseptumdefekt, Papillarmuskeldysfunktion, Ventrikelwandruptur) sowie
• Volumenstatus.

Erweitertes hämodynamisches Monitoring

Ein erweitertes hämodynamisches Monitoring liefert Informationen über Vorlast, Kontraktilität, Herzfrequenz und Nachlast. Aufgrund der engen Kopplung von Herz und Lunge sind Parameter der pulmonalen Perfusion und der Wassergehalt des Lungengewebes von zusätzlichem Interesse.

Neben dem Basis-Monitoring sind in der Intensivmedizin die Messung von HZV, systemvaskulären Widerständen und Pulskonturanalysen für die Bestimmung von dynamischen Werten wie Varianzen von Schlagvolumen, Pulsdruck und systolischem Druck etabliert.

Die Vorlast ist die diastolische muskuläre Wandspannung der Herzkammern und damit die myokardiale Vordehnung der Sarkomere. Eine individuelle Überlappung von Aktin-Myosin-Bindungen optimiert die Kontraktionskraft.

Die Vordehnung wird durch das enddiastolische Volumen verursacht (kein direktes Maß der Wandspannung), das über verschiedene Methoden gemessen werden kann. Klinisch ist weniger der Absolutwert der Vorlast interessant als vielmehr die mögliche Steigerung der Kontraktilität durch Volumengabe, die Volumenreagibilität.

Zur Vorlastbestimmung werden verschiedene Parameter verwendet, wie

• Drücke
  • zentraler Venendruck (ZVD) und
  • pulmonal-arterieller Verschlussdruck (PAWP 4 = Pulmonal Artery Wedge Pressure),
• Volumina
  • rechtsventrikuläres enddiastolisches Volumen (RVEDV),
  • linksventrikuläres enddiastolisches Volumen (LVEDV),
  • globales enddiastolisches Volumen (=Volumen der 4 Herzbinnenräume, GEDV),
  • intrathorakales Blutvolumen (=GEDV+PBV, ITBV) und
• dynamische Variabilitätsparameter
  • systolic Pressure Variation (SPV),
  • Pulse Pressure Variation (PPV) und
• Stroke Volume Variation (SVV).

Drücke und Volumina sind lange bekannt und definiert, die Variabilitäten ergeben sich durch Verminderung des venösen Rückstromes zum rechten Herzen aufgrund inspiratorisch steigender intrathorakaler Drücke bei beatmeten Patienten und darauf mit zeitlicher Latenz reduziertem Schlagvolumen des linken Ventrikels. Diese Undulation, automatisiert über definierte Zeiträume (30 s) gemessen, ist umso ausgeprägter je geringer die Vorlast ist.

Passive leg raise test (PLR)

Ein in der Intensivmedizin etabliertes Verfahren zur Abschätzung der Volumenreagibilität bei kritisch Kranken ist der sogenannte passive leg raise test (PLR). Die aktuelle S3-Leitlinie „Intravasale Volumentherapie beim Erwachsenen“nimmt mit einem Empfehlungsgrad B wie folgt dazu Stellung [5]:

„Als leicht und ohne großen apparativen Aufwand durchführbare bettseitige Untersuchung zur Feststellung eines Volumenmangels und einer eventuellen Volumenreagibilität eignet sich das Anheben der Beine („passive leg raising“, PLR) – hierdurch kommt es zu einer reversiblen Autotransfusion von 300-450 ml.

Durch die Erhöhung des kardialen Preloads kann bei einem volumenbedürftigen Patienten und unverändertem peripherem Widerstand während des Tests das Schlagvolumen und dadurch das Herzzeitvolumen erhöht werden. Durch das PLR-Manöver kann auch der oft schädliche Volumenüberschuss durch häufige Infusionsboli bei vermuteter Hypovolämie vermieden werden, die Rate an Lungenödem und Perfusionsstörungen reduziert werden.“

Bei standardisierter Durchführung kann durch ein positives PLR-Manöver (steigender arterieller Pulsdruck) die Auswirkung einer Volumengabe auf das Schlagvolumen bzw. Herzzeitvolumen orientierend abgeschätzt werden, was damit bei eventuellen therapeutischen Konflikten hilfreich sein kann [8]. Die zahlreichen Studien zu diesem Thema zeigen oftmals methodische Mängel und ambivalente Ergebnisse auf. Deshalb ist eine standardisierte und exakte Durchführung von großer Bedeutung (Abbildung 2).

Weitere Parameter

Der zentrale Venendruck (ZVD), abgeleitet über das distale Ende eines Zentralvenenkatheters (ZVK) am Übergang der Vena cava superior zum rechten Vorhof, wurde in der Vergangenheit als Parameter zur Überwachung von Intensivpatienten genutzt.

Es hat sich gezeigt, dass Füllungsvolumina und diesbezüglich Füllungsdrücke als transmurales Verhältnis (intravasal vs. außen) zu verstehen sind und in keinem festen Zusammenhang stehen. Insbesondere bei pathologischen Veränderungen kritisch Kranker sind über den ZVD keine validen Aussagen zu Vorlast oder rechtsventrikulärer Funktion zu treffen. Sollte der ZVD als Parameter genutzt werden, empfiehlt es sich, den Mittelwert zu verwenden, da der rechte Vorhofdruck herzzyklusabhängige Pulsationen aufweist.

Der rechte Vorhofdruck unterliegt auch dem Einfluss von Veränderungen des intrathorakalen Drucks. Diese ­atmungs -/beatmungsassoziierte Varianz kann vergleichbar der arteriellen Druckkurve bei Hypovolämie ausgeprägter ausfallen (Differenzialdiagnosen: Lungenarterienembolie (LAE), pulmonale arterielle Hypertonie (PAH), Herzrhythmusstörungen (HRST), Schrittmacher, Obstruktion der Atemwege, verminderte pulmonale Compliance, erhöhte Atemanstrengung, erhöhte intraabdominelle Drücke). Ein starker inspiratorischer ZVD-Anstieg kann ein Anzeichen für eine Perikardtamponade sein.

Auch wenn keine großen randomisierten Studien vorliegen, kann die Messung des Durchmessers der Vena cava inferiaor (VCI) unterhalb des Diaphragmas zur Diskriminierung einer Hypovolämie genutzt werden. Dabei werden der absolute Durchmesser und die atemabhängige Varianz genutzt [4][20]:

• VCI-Durchmesser < 10 mm = Volumenreagibilität wahrscheinlich
• VCI-Durchmesser > 22 mm = Volumenreagibilität unwahrscheinlich
• Respiratorische Variation > 12 % = Volumenreagibilität wahrscheinlich

Das Messprinzip des Lungenkapillaren-Verschlussdrucks (PAWP) beruht darauf, dass ein in einer Pulmonalarterie liegender Katheter an einen Transducer angeschlossen ist und bei kompletter Obstruktion durch einen Ballon die Drücke aufgenommen werden, die mit dem Rückstrom zum linken Vorhof korrelieren. Ähnlich dem ZVD wird auch diesem druckbasierten Parameter eine schlechte Prädiktion der Volumenreagibilität bescheinigt.

Mehrere Studien belegen, dass volumenbasierte Vorlastparameter (insbesondere GEDV, ITBV) und die Variabilitäten (SVV, SPV, PPV) sehr viel besser geeignet sind, einen potenziellen Volumenbedarf vorherzusagen [5]. Ein großes Problem bei der Erhebung dieser Werte sind die Bedingungen Sinusrhythmus und beatmeter Patient, was insbesondere auf internistischen Intensivstationen in weniger als 10 % der Fälle gegeben ist.

Transpulmonale Thermodilution

Die transpulmonale Thermodilution bietet die Möglichkeit der HZV-Bestimmung aus:

und kann zusätzlich das Volumen der 6 an der Thermodilution beteiligten Kompartimente RAEDV (rechtsatriales enddiastolisches Volumen), RVEDV, pulmonales Blutvolumen (PBV), extravasales Lungenwasser (EVLW), linksatriales enddiastolisches Volumen (LAEDV) und LVEDV (Gesamt = intrathorakales Thermovolumen ITTV) zwischen Injektion (ZVK) und Detektion (Arterie) ermitteln.

Als Indikator können verschieden Substanzen genutzt werden; in der Praxis kommt am häufigsten kalte NaCl-Lösung zum Einsatz. Dieser thermische Indikator verbleibt nicht streng intravasal – wie z. B. Indocyaningrün (ICG) –, sondern tauscht sich neben den vier Herzbinnenräumen (GEDV) und dem pulmonalen Blutvolumen (PBV) zusätzlich mit dem extravaskulären Lungenwasser (EVLW = Flüssigkeitsvolumen außerhalb der pulmonalen Strombahn) aus.

Doppelindikatorsysteme, wie z. B. der Pulsion® COLD, nutzen die Vorteile beider Indikatoren (NaCl und intravasales ICG), sind technisch aber sehr aufwändig und trotz des zusätzlichen Informationsgewinns über die Leberfunktion durch die ICG-Abbaukinetik in der allgemeinen Praxis wenig etabliert.

Das Monitorsystem Pulsion ® PiCCO (Pulse Contour Cardiac Output) ermöglicht via Mono-Indikatortechnik eine zuverlässige, kalibrierte Bestimmung des HZV mittels Dilution und „Schlag für Schlag“-Messung über die Pulskonturanalyse. Das System misst die GEDV, ITBV und EVLW, berechnet systemische Widerstände und ermittelt Variabilitätsparameter SVV (Schlagvolumenvariation) sowie PPV (Differenz zwischen systolischer und diastolischer Druckkurve).

Neben einer konventionellen ZVK-Anlage (Thermosensor für den Indikator NaCl am distalen Schenkel) ist ein arterieller Zugang (zumeist A. femoralis) mit Druck- und Temperatursensor notwendig. Durch Analyse der Thermodilutionskurve wird das ITTV (ITTV = HZV x Mean transit Time) und das größte Kompartiment der vom Indikatorbolus durchlaufenen Kompartimente das PTV (pulmonale Thermovolumen) bestehend aus der Summe PBV + EVLW bestimmt.

Das PTV wird anhand einer physikalischen Gesetzmäßigkeit bestimmt, wonach bei in Reihe geschalteten Mischkammern das Volumen der größten Kammer anhand der Downslope Time (DSt) ermittelt werden kann [38], wie Abbildung 3 zeigt. Die 4 weiteren Kompartimente bestehen aus den Herzbinnenräumen RA, RV, LA und LV.

Anhand der nunmehr bekannten Thermovolumina lässt sich das GEDV ermitteln:

GEDV = ITTV – PTV

Daraus berechnen sich das

ITBV = 1,25 x GEDV

und das

EVLW = ITTV – ITBV.

Das mittels PiCCO ermittelte EVLW gilt als valide und vergleichbar mit dem via COLD als Goldstandard gemessenen (EVLW = ITTVNaCl – ITBVICG) [25][16].

Dynamische Variabilitäten (SPV, SVV und PPV) lassen sich mittels Pulskonturanalyse 5 bestimmen. Ein großer Nachteil gegenüber den mittels PiCCO praktisch immer bestimmbaren Volumina GEDV und ITBV sind wie bereits erwähnt die für eine korrekte Variabilitätsmessung notwendigen Voraussetzungen: Beatmeter Patient im Sinus­rhythmus.

Ein weiteres Problem ist, dass die Referenzbereiche anhand idealer Patientenkollektive in tiefer Narkose mit unphysiologisch hohen Tidalvolumina (und damit intrathorakalen Druckveränderungen) bestimmt wurden und insbesondere folgende Veröffentlichungen eine eingeschränkte Validität dynamischer Variabilitäten bei zu geringen intrathorakalen Druckveränderungen aufzeigten [35].

In der Praxis werden diese dynamischen Parameter automatisch über einen fixen Zeitraum (zumeist 30 s) bestimmt. Für eine adäquate Messung des HZV und der Variabilitäten über die Pulskonturanalyse ist eine regelmäßige Kalibrierung (etwa einmal pro Schicht und nach jeder grundlegenden Therapieänderung) notwendig.

Das HZV berechnet sich aus dem Produkt HF x SV. Dabei ist der Bestimmung des SV eine relativ komplexe Integralrechnung hinterlegt. Sie beinhaltet u. a. Compliance der Aorta, eine Konstante und die Ermittlung der Fläche des systolischen Auswurfs anhand der Pulskurve.

Bei der Durchführung der Thermodilution ist darauf zu achten, dass das Injektat die vorgegebene Temperatur (Standard 4 Grad) hat. Zu warme Lösungen (Einstellung am Monitor) verursachen falsch hohe HZV-Werte. Des Weiteren sollte man bei kleinem HZV eher dazu übergehen, größere Volumina für die Messung zu verwenden (PiCCO Standard 15 ml, Pulmonalarterienkatheter (PAK) 10 ml).

Da das HZV der Basiswert für die Berechnung weiterer Parameter ist, sollte dessen Validität genau geprüft werden.

 

Nachlast

Der systemvaskuläre Widerstand gilt als Maß der Nachlast, definiert als die Spannung, die das Myokard aufbringen muss, um den enddiastolischen Aorten- (SVR) bzw. Pulmonalis- (PVR) Druck zu überwinden.

SVR = 80 x (MAP – ZVD) / HZV

und

PVR = 80 x (MPAP – PAWP) / HZV.

Die Drücke (MAP = mittlerer arterieller Druck, MPAP = mittlerer Pulmonalarteriendruck) werden in mmHg, das HZV in l/min angegeben; 80 ist eine Konstante zur Konversion der Druck- und Flusseinheiten in Widerstandswerte. Diese sind also errechnete Werte, die dem direkten Einfluss der angegeben Parameter unterliegen und therapeutisch angegangen werden können. Beispiele:

• SVR-Abfall bei Sepsis
  • therapeutisch folgender MAP-Anstieg durch Noradrenalin und/oder
  • ZVD- und HZV-Anstieg durch Volumen
• relativer SVR-Anstieg durch HZV-Abfall beim kardiogenen Schock
  • therapeutisch folgende HZV-Steigerung, z. B. durch Steigerung der Inotropie und/oder Revaskularisation.

NSTEMI und instabile Angina pectoris

Im Jahre 2018 erschienen die Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie zur Diagnostik und Therapie des Myokardinfarktes und zur Revaskularisation [12][28]. Zusammen mit der NSTE-ACS-Leitlinie von 2015 bilden diese die Grundlage der folgenden Erläuterungen.

Prävalenz

Kardiovaskuläre Erkrankungen sind in industrialisierten Ländern die führende Todesursache und es wird erwartet, dass sie es in den Schwellenländern bis zum Jahr 2020 ebenfalls sein werden [43]. Unter den kardiovaskulären Erkrankungen hat die Koronare Herzerkrankung (KHK) die höchste Prävalenz (7,8 %) und geht mit hoher Mortaliät und Morbidität einher. Die klinischen Manifestationen der KHK reichen von der stummen Ischämie über die stabile Angina pectoris und den Myokardinfarkt bis zum plötzlichen Herztod. Patienten mit Thoraxschmerz bilden einen bedeutsamen Anteil akuter Krankenhausaufnahmen in Europa und in Deutschland [6]. Dabei ist die Identifizierung von Patienten mit einem ACS unter der Vielzahl derjenigen, die sich mit Brustschmerz möglicher kardialer Genese vorstellen, eine klinische Herausforderung.

Grundsätze

Die Diagnose akutes Koronarsyndrom ohne ST-Streckenhebungen (NSTE-ACS) umfasst zwei Entitäten, die sich neben wichtigen pathophysiologischen Mechanismen durch den Nachweis kardiospezifischer Biomarker im Blut eindeutig definieren lassen.

Die instabile Angina pectoris (iAP) ist definiert als myokardiale Ischämie in Ruhe oder unter leichter ­Belastung ohne begleitende Myokardnekrose, wo­hingegen der Nicht-ST-Streckenhebungsinfarkt (NSTEMI) mit einer myokardialen Nekrose einhergeht.

Prognostisch weisen Patienten, die einen NSTEMI erleiden, eine erhöhte Mortalität auf und profitieren eher von einer intensivierten antithrombozytären Therapie und einem frühen invasiven Vorgehen.

Im August 2015 wurden die neuen Leitlinien der ESC zur Diagnostik, Risikostratifizierung und Therapie des akuten Koronarsyndroms ohne persistierende ST-Hebung publiziert [36]. Wesentliche Änderungen zu den Leitlinien vom September 2011 betreffen insbesondere Empfehlungen zur Diagnostik und Risikostratifizierung sowie Neuerungen der antithrombotischen Therapie und Antikoagulation.

First-line-Diagnostik bei Patienten mit Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom ist das 12-Kanal-Ruhe-EKG innerhalb von 10 min nach Aufnahme. Bei EKG-Veränderungen ohne ST-Hebungen wird eine weitere laborchemische Diagnostik mittels kardiospezifischer Biomarker im Blut empfohlen (I-A Empfehlung).

Die Einführung hochsensitiver Troponin-Assays ermöglicht einen schnellen und sicheren Nachweis einer myokardialen Nekrose und eine eindeutige Differenzierung zwischen einer iAP und einem akuten Infarktgeschehen. In den aktuellen Leitlinien von 2015 wird alternativ zum 3-h-Algorithmus (0 h/3 h, Leitlinie 2011) optional ein 1-h-Algorithmus vorgeschlagen (0 h/1 h), bei dem das Intervall zwischen erster und zweiter Troponinbestimmung auf 1 h reduziert werden kann. Validierte Tropo­nin-Grenzwerte daraus resultierende Behandlungspfade sind in Abbildung 4 dargestellt.

Arrhythmie

Die Inzidenz lebensbedrohlicher Arrhythmien in der Akutphase des NSTE-ACS wird auf ca. 3 % geschätzt. Daher vermittelt die Leitlinie eine, wenn auch aufgrund mangelnder Evidenz vage formulierte, Empfehlung.

Bei Patienten mit geringem Risiko für Herzrhythmusstörungen soll eine Rhythmusüberwachung bis zu 24 h oder bis zur perkutanen Koronarintervention erwogen werden.

Nach folgenden Kriterien soll bei Patienten mit mittlerem oder hohem Risiko eine Überwachung über mehr als 24 h/48h erwogen werden:

• hämodynamische Instabilität
• schwere Arrhythmien
• linksventrikuläre Auswurffraktion < 40 %
• frustrane Reperfusion
• zusätzliche kritische Koronarstenosen
• Komplikationen während der perkutanen Revaskularisation

Koronarangiografie (Zeitpunkt)

Für die initiale Risikostratifizierung zur Festlegung des Zeitpunktes der Koronarangiografie des NSTE-ACS teilen die neuen Leitlinien die Patienten in 4 Risikogruppen ein:

(A) niedriges Risiko – Rule-out

(B) intermediäres Risiko – Beobachten

(C) hohes Risiko – Rule-in

(D) sehr hohes Risiko – Rule-in

Die Kriterien für die Zuweisung eines Patienten zu einer der Risikogruppen zeigt Abbildung 5.

Therapieempfehlungen (Aktualisierung )

Zugangsweg für die Angiografie

Eine wichtige Neuerung in den aktuellen Leitlinien ist die Favorisierung (Empfehlungsgrad I-A) des radialen vor dem femoralen Zugangsweg bei der Koronardiagnostik und perkutanen Koronarintervention bei Patienten mit NSTE-ACS. Begründet wird dies durch die Ergebnisse der randomisierten MATRIX-Studie, die den Einfluss des Gefäßzugangs (femoral vs. radial) auf das Outcome bei Patienten mit ACS untersucht hat. Die Studie konnte eine signifikante Reduktion der Gesamtmortalität und Rate schwerer Blutungen durch die Wahl des radialen Zugangsweges aufzeigen [50].

Antikoagulation

Patienten mit gesichertem NSTEMI sollten neben einer antithrombozytären Therapie mit Aspirin zusätzlich mit einem P2Y12-Rezeptorinhibitor für mindestens 12 Monate behandelt werden (I-A-Empfehlung). Die neuen P2Y12-Rezeptorantagonisten Ticagrelor und Prasugrel führen zu einer deutlich schnelleren und ausgeprägteren Thrombozytenaggregationshemmung als Clopidogrel. Gemäß der derzeitigen Studienlage reduzieren Ticagrelor und Prasugrel im Vergleich zu Clopidogrel signifikant die kardiovaskuläre Sterblichkeit. Allerdings gab es bei Patienten mit NSTEMI und einer Prasugrel-Vorbehandlung gegenüber einer Prasugrel-Behandlung nach Koronardiagnostik und Entscheidung zur PCI bei gleicher Inzidenz ischämischer Ereignisse ein 3-fach erhöhtes Blutungsrisiko [26].

Gemäß Leitlinie wird Ticagrelor zusätzlich zum ASS für alle Patienten empfohlen, und dies auch unabhängig von der möglichen Vorbehandlung mit Clopidogrel. Prasugrel sollte nur postinterventionell bei bekannter Koronaranatomie und nicht bei Patienten > 75 Jahre oder einem Körpergewicht < 60 kg verordnet werden.

Im Falle von Kontraindikationen gegen die beiden oben genannten potenten P2Y12-Inhibitoren sowie bei Patienten, die einer chronischen Antikoagulationstherapie bedürfen, wird die Thrombozytenaggregationshemmung mit Clopidogrel für 12 Monate empfohlen.

Weiterhin finden sich in der NSTE-ACS-Leitlinie von 2015 Empfehlungen zur dualen antithrombozytären Therapie (DAPT) bei Patienten mit NSTEMI und zusätzlicher Indikation zur oralen Antikoagulation (OAK, 6-8 % der Patienten). Grundsätzlich sollten Patienten mit klarer Indikation für eine OAK, z. B.

• Vorhofflimmern mit einem CHA2DS2-VASc-Score 6 ≥ 2,
• frische venöse Thromboembolie,
• LV-Thrombus oder
• mechanische Klappenprothese,

diese zusätzlich zur antithrombozytären Therapie erhalten (I-C-Empfehlung). Nur bei Patienten mit sehr niedrigem Thromboembolierisiko (CHA2DS2-VASc-Score = 1 bzw. 0) kann auf eine OAK verzichtet werden; hier wird die alleinige DAPT empfohlen.

Zur Reduktion des Blutungsrisikos bei PCI im Rahmen eines NSTEMI gelten folgende Strategien [36]:

• Keine Unterbrechung von Phenprocoumon oder den neueren nicht-Vitamin-K-antagonistischen oralen Antikoagulanzien (NOAK)
• Unter Phenprocoumon und einer INR > 2,5 keine Gabe von unfraktioniertem Heparin (UFH)
• Unter NOAK unabhängig vom Zeitpunkt der Einnahme Enoxaparin 0,5 mg/kgKG oder UFH 6 IU/kg
• ASS indiziert
• P2Y12-Inhibitoren vermeiden

STEMI

Grundpfeiler der aktuellen STEMI-Leitlinie und der ­Revaskularisations-Leitlinie ist die primäre perkutane Koronarintervention (PCI) ohne vorherige Lyse als bevorzugte Repefusionstherapie (Klasse-I-A-Empfehlung) [12]. Genauer formuliert:

Falls der Patient innerhalb von 120 Minuten nach dem ersten medizinischen Kontakt eine PCI bekommen kann, ist diese der Fibrinolyse vorzuziehen.

Hervorzuheben ist die Zeitverzögerung von max. 10 Minu­ten nach Kontakt bis zur Verifikation der Diagnose STEMI. Nach Diagnosestellung ist ein Zeitfenster < 90 min bis zur Drahtpassage des Infarktgefäßes gefordert [24]. Eine Besonderheit stellen stabile Patienten mit einem Symptombeginn > 48 h ohne Anzeichen einer anhaltenden Ischämie dar. Bei diesen Patienten ist eine Darstellung der Gefäßokklusion in der PCI nicht angezeigt.

Die letzten Veränderungen in den Empfehlungen betreffen die klare Präferenz des radialen Zugangsweges (MATRIX-Studie [50]), die Verwendung von Drug Eluting Stents statt Bare Metal Stents (BMS) auch bei Vorhofflimmern [28], aufgrund vermehrter Schlaganfälle die Vermeidung der Thrombusaspiration [14][15][19] und die Empfehlung zur kompletten Revaskularisation.

Bei 50 % der STEMI-Patienten ohne kardiogenen Schock und bei etwa 80 % der Patienten mit STEMI im kardiogenen Schock liegt eine koronare Mehrgefäßerkrankung vor. Die Behandlung dieser „Non-Culprit-Lesions“ wird weiterhin kontrovers diskutiert. Randomisierte Studien konnten eine Reduktion der ischämiebedingten Revaskularisation durch PCI aller Gefäßläsionen bei hämodynamisch stabilen STEMI-Patienten zeigen, allerdings ohne Effekt auf die Reinfarktrate oder Mortalität [41].

Weiterhin offen sind Fragen über den Zeitpunkt dieser Prozeduren (primär oder staged), den Interventionsumfang in Abhängigkeit vom Stenosegrad oder bezüglich des Ischämienachweises mittels nichtinvasiver Bildgebung.

Bivalirudin als Begleittherapie während der PCI wurde aufgrund vermehrter Stentthrombosen und fehlendem Mortalitätsbenefit für alle Indikationen herabgestuft [48][49].

Unfraktioniertes Heparin hat für Patienten mit STEMI weiterhin den höchsten Empfehlungsgrad.

Die Indikation zur Sauerstofftherapie ist nur noch bei einer SpO2 < 90 % gegeben. Die Empfehlung beruht u. a. auf den Daten der AVOID-Studie, die die Abhängigkeit der Troponinausschüttung von der Dosis des applizierten Sauerstoffs zeigte [19]. In der großen randomisierten ­DETO2X-­Studie hatte Sauerstoff keinen Effekt auf die Mortalität oder die Schmerzintensität beim akuten STEMI [42].

Neue Empfehlungen gibt es für die Dauer einer DAPT für Patienten, die während einer 12-monatigen Therapie nicht geblutet haben. Bei Patienten mit hohem ischämischem Risiko und guter Toleranz der DAPT in den ersten 12 Monaten kann eine Verlängerung der Behandlung – dann mit Ticagrelor 60 mg 2x/Tag – für bis zu 3 Jahre erwogen werden [1].

Eine intraaortale Ballonpumpe (IABP) sollte nicht mehr verwendet werden.

Bezüglich der routinemäßigen Morphingabe gibt es eine neue Bewertung dahingehend, dass dieses ­eventuell schädliche Effekte auf die Thrombozytenaggregationshemmung hat. In einer monozentrisch, randomisierten, placebokontrollierten Studie wurden die pharmakokinetischen und pharmakodynamischen Einflüsse einer intravenösen Morphingabe auf die antithrombozytäre Wirkung von Ticagrelor untersucht. Es zeigten sich signifikant stärkere antithrombozytäre Effekte in der Plazebogruppe [17][18].

Durch die WOEST-Studie, die PIONEER-AF-Studie und die REDUAL-PCI-Studie ist ein Zugewinn an Evidenz zur Sinnhaftigkeit einer Triple-Therapie zu verzeichnen [3][7][10]. Die Leitlinie empfiehlt weiterhin eine Fortführung für 1-6 Monate ohne Differenzierung zwischen NOAK oder Phenprocoumon plus ASS und Clopidogrel. Die genannten Studien konnten eine deutlich geringere Blutungsrate ohne Hinweis auf erhöhte Ischämieraten durch Weglassen von ASS zeigen. In der neuen Revaskularisations-Leitlinie wird allerdings die Option einer Doppeltherapie mit Clopidogrel + NOAK bei hohem Blutungsrisiko empfohlen.

Als neues Kapitel in den STEMI-Leitlinien sind Myo­kardinfarkte mit nicht-obstruktiven Koronararterien ­(MINOCA) aufgenommen worden. Dieses Syndrom tritt bei 1-14 % der Verdachtsfälle eines STEMI auf. Ätiologisch werden 4 Gruppen unterteilt:

• Sekundär nach epikardialen Koronararterienveränderungen (Plaqueruptur, Ulzeration, Fissur, Erosion, Dissketion)
• Imbalance zwischen Sauerstoffangebot und Bedarf
• Endotheldysfunktion (Spasmen)
• Sekundär nach myokardialer Schädigung (Myokarditis, Takotsubo-Syndrom)

Behandlungsstrategien richten sich nach den spezifischen Ursachen, diagnostisch kann eine kardiale Magnetresonanztomographie bei der Klärung der Ätiologie helfen.

Herzinsuffizienz

Prävalenz

Die Herzinsuffizienz hat bei den Patienten > 65 Jahre eine Prävalenz von ca. 10 % und ist damit die häufigste kardiale Erkrankung in Europa und Nordamerika. In Europa ist diese Erkrankung geschlechtsabhängig die dritt- bis vierthäufigste Todesursache [11].

Die Therapie der arteriellen Hypertonie und myokardialen Ischämie führt zwar zu einem verspäteten Auftreten von Symptomen der Herzinsuffizienz, aber erstaunlicherweise auch zu einer Zunahme der Prävalenz und Inzidenz. Etwa 5 % aller Krankenhausaufnahmen in Europa sind auf eine Herzinsuffizienz zurückzuführen. Die Prognose dieser Erkrankung ist sehr ernst zu nehmen, 40 % der wegen einer akuten Herzinsuffizienz stationär aufgenommenen Patienten versterben innerhalb eines Jahres oder bedürfen einer erneuten Aufnahme aufgrund einer akuten Dekompensation [2].

Ein relevantes Problem bei der Therapie der akuten Herzinsuffizienz ist, dass fast keine Therapie durch Evidenz aus randomisierten Studien belegt ist. Multiple Ansätze, wie z. B. Levosimendan [32], Milrinon [46], Tolvaptan [47], Nesiritide [30], Serelaxin (RELAX-AHF-2-Studie [44]) oder Ularitid (TRUE-AHF [30]) sind eher gescheitert oder zumindest nicht durch Evidenz aus randomisierten Studien belegt.

Therapeutische Aspekte

Nachfolgend soll auf einige Aspekte der Therapie herzinsuffizienter, intensivmedizinischer Patienten eingegangen werden. Grundsätzlich orientiert sich die Behandlung der Herzinsuffizienz an folgenden Therapiezielen:

• Wiederherstellung der Oxygenierung
• Verbesserung von Hämodynamik und Organperfusion
• Limitierung von Organschäden

Anämie

Die Anämie ist ein häufig anzutreffendes Problem auf Intensivstationen. Gründe können sein:

• Vorbestehend bei Aufnahme,
• Erwerb in der Klinik
  • Hämodilution,
  • Blutverlust (chirurgisch, GIB, Blutabnahmen, andere Blutungsquellen...),
  • gestörte Erythropoetinsynthese,
  • Erythropoetinresistenz,
  • Eisenmangel,
  • verkürzte Lebensdauer der Erythrozyten, Hämolysen und
  • Ernährungsdefizite.

Unabhängig von der Kausalität besteht eine Assoziation von Anämie, Mortalität und Letalität. Es liegen aktuell keine robusten Daten zu den Auswirkungen einer Therapie kritischer Anämien bei herzinsuffizienten Patienten vor. Daher orientieren sich die Empfehlungen an den pathophysiologischen Veränderungen.

Eine relevante Anämie ist bei gegebener Normovolämie an den folgenden Punkten festzumachen:

• Tachykardie, Hypotension, Dyspnoe,
• ischämische EKG-Veränderungen (neue ST-Senkung, -Hebung, HRST),
• regionale Wandbewegungsstörungen im Echokardiogram,
• Anstieg der O2-Extraktion > 50 %,
• Abfall der O2-Aufnahme > 10 % vom Ausgangswert,
• ScvO2 < 50 %, ScvpO2 < 32 mmHg,
• Laktat > 2 mmol/l + Azidose.

Beim Auftreten bereits eines der genannten O2 -Mangel-­Symptome sollte ggf. von dem gegenwärtig empfohlenen restriktiven Transfusionstrigger (Hb = 7-9 /dl) abgewichen werden. Vor allem zur Vermeidung iatrogener Anämien ist es sinnvoll, die diagnostischen Blutabnahmen auf ein unbedingt notwendiges Maß zu reduzieren. Ein besonderes Augenmerk sollte bei diesen Patienten auch der Nierenfunktion (vasokonstriktorische Minderperfusion) gelten, da nicht nur ein kausaler Zusammenhang im Hinblick auf Erythropoetin besteht, sondern bezüglich der renalen Perfusion eine Funktionseinschränkung mit den entsprechenden Auswirkungen häufig ist. Zum Thema Eisenmangel und dessen prognostische Bedeutung wurde von NUNEZ et al. 2016 eine Studie veröffentlicht, die zeigen konnte, dass es zwischen Eisenmangel bei Patienten mit Herzinsuffizienz und Wiederaufnahmerate einen Zusammenhang gibt [29].

Beatmung

Zum Thema Beatmung und Herzinsuffizienz festigen sich die Daten und Empfehlungen. In Beitrag „Lunge Beatmung“ der Serie „Refresher Intensivmedizin“ in der WMM wurde bereits auf die Bedeutung der NIV beim kardialen Lungenödem eingegangen [51]. Bedeutsam ist, dass bei Vorliegen einer ischämiebedingten kardialen Insuffizienz die Anwendung der NIV nicht zu empfehlen ist.

Die akut dekompensierte zumeist chronische Herzinsuffizienz führt zu einem Anstieg der Vor- und Nachlast.

Zeichen der pathologischen Vorlasterhöhung sind Lungenstauung und daraus resultierende Lungenfunktionsstörungen (Sauerstoffdiffusion, Ventilation-Perfusion, Atemwegswiderstand, Compliance). Der therapeutische Ansatz positiver endexpiratorischer Drücke hat neben der Bedeutung für die Oxygenierung hämodynamische Auswirkungen. Der PEEP senkt die Vorlast beider Ventrikel und die systolische linksventrikuläre Wandspannung (Hypotonie möglich!!). Darunter sinkt der Sauerstoffverbrauch bei gleichzeitig ansteigendem O2-Angebot. Insbesondere durch diese Nachlastsenkung ist die Erhöhung intrathorakaler Drücke eine bedeutsame Therapieoption bei akuter Herzinsuffizienz, kardiogenem Schock und im Endstadium chronischer Herzinsuffizienzen mit akuter Dekompensation.

Die aktuellen Empfehlungen der ESC zur chronischen und akuten Herzinsuffizienz lauten [33]:

• Sauerstoffgabe bei SpO2 < 90 % oder paO2 < 60 mmHg
• NIV-Beatmung bei Patienten mit respiratorischem Distress (AF > 25/min, SpO2 < 90 %) so bald als möglich
• Intubation bei Atemversagen mit Hypoxämie, Hyperkapnie und Azidose, wenn diese mit NIV nicht beherrschbar ist

Diuretika

Standard in der Behandlung der chronischen und akuten Herzinsuffizienz ist die Gabe von Diuretika. Die Gabe von Diuretika führt zur Reduktion erhöhter intrakardialer Füllungsdrücke. Die zumeist angewendeten intravenösen Schleifendiuretika wirken durch eine frühzeitige Vasodilatation und verzögert diuretisch.

Die DOSE 7 -Studie hat gezeigt, dass es bezüglich der Applikationsform (Bolus vs. kontinuierlich) und der Dosis keinen signifikanten Unterschied auf den primären Endpunkt Tod oder Rehospitalisierung gibt. Bei hoher Dosierung kam es zur schnelleren Rekompensation [9]. In einer prospektiven Register-Studie von MATSUE et al. war die Zeit bis zur ersten Diuretikagabe „Door-to-Diuretics-Time“ von < 60 min mit einer signifikant reduzierten In-Hospital-Mortalität assoziiert [22].

Ein zu aggressiver Entzug muss wegen der Auswirkungen auf die Nierenfunktion und deren Einfluss auf die Mortalität vermieden werden [31]. Mögliche Neben­wirkungen einer diuretischen Therapie sind Hypo-/­Hyperkaliämie, Hyponatriämie, Hypovolämie, Hypomagnesiämie, Hypokalzämie, metabolische Alkalose, Hyperurikämie, Hyperglykämie, Hypercholesterinämie, Ototoxizität, Gynäkomastie, Impotenz und Osteoporose.

Nierenersatztherapie

70 % der wegen Herzinsuffizienz hospitalisierten Patienten entwickeln im Sinne eines kardiorenalen Syndroms einen Kreatininanstieg. Ursachen sind in Veränderungen des Volumenstatus, hämodynamische Veränderungen, Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) und sympathischen Nervensystems zu finden und resultieren in Wasser- und Natriumretention – Grund für verminderte Diuretikawirkung – und genereller Vasokonstriktion. Alle diese Gründe können den Einsatz einer Nierenersatztherapie notwendig machen. Die höchste Evidenz besteht für den kardiogenen Schock mit ­oligo-­anurischem Nierenversagen und den septischen Schock mit parallel kardialem und renalem Organversagen.

Therapiegrundsätze

Eckpfeiler der Therapie bei ischämischer Herzinsuffizienz sind

• Revaskularisation und Reperfusion sowie
• Einsatz von Antiarrhythmika bei Arrhythmietriggerung.

Inotropika und Vasopressoren haben einen festen Platz in der Behandlung einer der konservativen Therapie nicht zugänglichen Herzinsuffizienz, bedürfen aber einer ­äußerst differenzierten Betrachtung. Dobutamin (< 20 mcg/kg/min) gilt als Referenzsubstanz aller Inotro­pika und damit als Einzelsubstanz anwendbar beim nicht hypotensiven oder als Kombinationspartner zum Vasopressor Noradrenalin (< 3 mcg/kg/min) beim hypotensiven kardiogenen Schock. Es mehren sich aber Hinweise, dass der Einsatz positiv-inotroper Substanzen bei akut herzinsuffizienten Patienten mit einer Zunahme der Sterblichkeit verbunden ist [23]. Inotropika und Vasokonstriktoren erhöhen die intrazelluläre Kalziumkonzentration, verändern die myokardiale Genexpression, wirken proinflammatorisch, aktivieren proapoptotische Signalwege und können maligne ventrikuläre Arrhythmien triggern.

Inotropika und Vasopressoren sollten nur bei Patienten zum Einsatz kommen, bei denen eine Hypotension und /oder ein vermindertes HZV sowie gleichzeitig Zeichen einer systemischen Minderperfusion und/oder Stauung vorliegen.

Levosimendan, ein sogenannter Kalzium-Sensitizer, ist wegen seines Wirkspektrums als Inodilatator und seines speziellen Wirkmechanismus, der eine positiv-inotrope Wirkung ohne relevante Zunahme des myokardialen Sauerstoffbedarfs ermöglicht, eine Therapieoption für Patienten mit akuter Herzinsuffizienz. Es findet in verschiedenen klinischen Situationen, z. B. zur Therapie der akuten Herzinsuffizienz, des kardiogenen Schocks, des septischen Schocks und des Rechtsherzversagens, seinen Einsatz [34]. Es gibt mittlerweile über 25 Metaanalysen, in denen durchgehend ein Vorteil für Levosimendan bezüglich der Mortalität gezeigt werden konnte. Leider ist die Qualität der Daten nicht so, dass von einem Beweis gesprochen werden kann. Die Daten rechtfertigen den klinischen Einsatz, allerdings nur nach strikter Indikationsstellung und unter sorgfältiger Beobachtung.

Phosphodiesterasehemmer zählen in diesem Zusammenhang zu den schlecht untersuchten Substanzen, zeigen v. a. bei längerer Anwendung (> 24 h) unerwünschte proarrhythmogene Nebenwirkungen; es fand sich in Vergleichsstudien eine höhere Mortalität als in der Levosimendangruppe. All das hat dazu geführt, dass diese Substanzen sehr zurückhaltend angewendet werden [34].

Aktuelle Studien zur Anwendung von Adrenalin im Vergleich zu Dobutamin mit oder ohne Noradrenalin bei unterschiedlich begründeten Schockzuständen erbrachte eine gewisse Relativierung der bis dato befürchteten Nebenwirkungen wie Verschlechterung der Darmperfusion und Laktatanstieg [21]. Für eine endgültige Bewertung dieser Ergebnisse scheint es momentan noch zu früh und es damit nicht sinnvoll diesem “Revival” einen therapeutischen Enthusiasmus folgen zu lassen. Adrenalin kann bei therapierefraktärer Hypotension zum Einsatz kommen, falls unter Dobutamin und Noradrenalin keine ausreichende hämodynamische Stabilisierung zu erreichen ist.

Für die Anwendung von Hydrocortison liegen aktuell keine begründenden Daten vor, herzinsuffiziente Patienten haben insbesondere in den ersten Tagen keine relevante Nebenierenrindeninsuffizienz.

Zu Vasopressin im kardiogenen Schock liegt ebenfalls zu wenig Erfahrung vor. In der Regel haben diese Patienten einen nachweisbar erhöhten Vasopressinspiegel, der mit dem Schweregrad der Erkrankung korreliert. Im weiteren Verlauf kommt es zum Abfall durch Erschöpfung hypophysärer Speicher, autonomer Dysfunktion und/oder Hemmung der Freisetzung durch Noradrenalin. Es bleibt aber völlig unklar, ob da ein Angriffspunkt besteht. Als Besonderheit dürfte Vasopressin einen vasodilatierenden Effekt auf die Lungenstrombahn haben und wird als Ansatzpunkt in der Behandlung des Rechtsherzversagens in Kombination mit Inotropika und iNO diskutiert.

In der ROPA-DOP-Studie wurde erneut das Thema ­Dopamin in Nierendosis bei Patienten mit akuter Herzinsuffizienz und erhaltener Pumpfunktion untersucht und ohne klinischen Vorteil für diese Therapie abgeschlossen. Es gibt weiterhin keine Indikation für den Einsatz dieser Substanz [40].

Eine randomisierte Studie zur Anwendung unselektiver NO-Synthetase-Blockern beim therapierefraktären kardiogenen Schock wurde aufgrund fehlendem Überlebensvorteils der Behandlungsgruppe vorzeitig abgebrochen [45].

Rechtsherzversagen

Die ansteigende Prävalenz prädisponierender Erkrankungen (z. B. LAE, ARDS) führt dazu, dass ein Rechtsherzversagen zunehmend häufiger zur kardialen Dekompensation führt. EKG, PAK, Echokardiografie und Biomarker mit zum Teil sehr hohem negativ prädiktivem Wert erlauben die Diagnosestellung.

Im Gegensatz zum linken Ventrikel kann der rechte Ventrikel eine akute Steigerung der Nachlast und Abnahme der Kontraktilität wegen seiner geringen kontraktilen Reserven (dünne Wand mit hoher Compliance) nur sehr eingeschränkt tolerieren.

Die bettseitig durchführbare Echokardiografie ist der klinische Goldstandard in der Diagnostik des akuten Rechtsherzversagens.

Grundpfeiler der Therapie des Rechtsherzversagens sind:

• Ursachenbehebung: Revaskularisation, systemische Lyse oder Thrombusfragmentierung bei LAE [13], Entlastung LV bei Linksherzinsuffizienz
• Allgemeinmaßnahmen: O2 -Gabe zur Minderung der HPV, atrioventrikuläre Synchronisierung (Cordarex, Kardioversion nach Entlastung RV), bei Beatmeten zusätzlich pCO2 beachten
• Optimierung der Vorlast: Diuretika bei Hypervolämie, Einsparung von Katecholaminen durch ideale Gefügedilatation des RA/RV insbesondere bei rechtsventrikulärem Infarkt [37]
• Inotropika – Dobutamin bis 5 mcg/kg/min senkt im Tierversuch den PVR bei gleichzeitiger Kontraktilitätssteigerung, in höherer Dosierung nur Zunahme von Tachykardien
• Vasopressoren – Noradrenalin als Ultima Ratio
• spezifische Senkung der Nachlast und damit auch eine mögliche Indikation zur Anwendung des PAK, abhängig davon, ob primär durch PVR-Erhöhung (selektive Therapie bei guter LVF) verursacht oder sekundär aufgrund einer Linksherzinsuffizienz (PCWP erhöht) – keine selektive Therapie, da eine diastolische LV Funktionsstörungen zu befürchten ist. Hier zeigte Levosimendan in kleineren Studien – neben der klassischen Linksherzinsuffizienztherapie aufgrund einer verbesserten ventrikulopulmonalarteriellen Kopplung – gute Effekte.
• Selektive Therapeutika sind:
• cAMP-, cGMP-steigernde Medikamente (NO, Prostaglandine, bevorzugt inhalativ),
• Inhibitoren des Nukleotid-Abbaus (z. B. Milrinon für cAMP oder Sildenafil, Tadalafil für cGMP) und
• Endothelin-Rezeptorantagonisten (z. B. Bosentan)

Fazit/Schlussbemerkung

Eine evidenzbasierte Behandlung akuter kardiologischer Krankheitsbilder (NSTE-ACS, STEMI, kardiogener Schock) durch Internisten/Kardiologen, Intensivmediziner, Herzchirurgen, Anästhesisten, Ärzte in interdisziplinären Notaufnahmen, Notärzte und Rehabilitationsmediziner sowie durch entsprechendes Pflegepersonal hat die Prognose auch schwerster Herzerkrankungen in den letzten Jahren kontinuierlich verbessert. Patienten mit einem akuten Myokardinfarkt haben, wenn sie das Krankenhaus erreichen, eine sehr hohe Überlebenswahrscheinlichkeit und gute Chancen auf eine weitgehende Rehabilitation.

Trotz dieser heute guten Behandlungsmöglichkeiten ist die konsequente Umsetzung präventiver Maßnahmen das effektivste Mittel zur Bekämpfung der häufigsten ­Todesursache in unserer Gesellschaft.

Glossar

Die wichtigsten im Text genutzten Abkürzungen:

CaO2 – arterieller Sauerstoffgehalt

COHb – Carboxyhämoglobin

DO2 – Sauerstoffgehalt

EVLW – extravaskuläres Lungenwasser

GEDV – globales enddiastolisches Volumen

HHb – Desoxyhämoglobin

HZV – Herzzeitvolumen

ITBV – ntrathorakales Blutvolumen

ITTV – intrathorakales Thermovolumen

MAP – mittlerer arterieller Druck

LAEDV – linksartriales enddiastolisches Volumen

LVEDV – linksventrikuläres enddiastolisches Volumen

PAK – Pulmonalarterienkatheter

PBV – pulmonales Blutvolumen

PCWP – pulmonalkapillärer Verschlussdruck(PAOP)

PICCO – Pulse Contour Cardiac Output

PPV – Pulse Pressure Variation

PTV – pulmonales Thermovolumen

PVR – pulmonaler Widerstand

RAEDV – rechtsartriales enddiastolisches Volumen

RVEDV – rechtsventrikuläres enddiastolisches Volumen

SPO2 – arterielle Sauerstoffsättigung

SPV – systolic Pressure Variation

SV – Schlagvolumen

SVR – systemischer Gefäßwiderstand

SVV – Stroke Volume Variation

TTE – transthorakale Echokardiographie

ZVD – zentralvenöser Druck

ZVK – zentraler Venenkatheter

Literatur

1. Bonaca MP, Bhatt DL, Steg PG et al.: Ischaemic risk and efficacy of ticagrelor in relation to time from P2Y12 inhibitor withdrawal in patients with prior myocardial infarction: insights from PEGASUS-TIMI 54. Eur Heart J 2016; 37: 1133-1142. mehr lesen
2. Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische Herzinsuffizienz – Langfassung, 3. Auflage. 2019. , aufgerufen 13. November 2019. mehr lesen
3. Cannon CP, Bhatt DL, Oldgren J et al.: Dual antithrombotic therapy with dabigatran after PCI in atrial fibrillation. N Engl J Med 2017; 377: 1513-1524. mehr lesen
4. De Backer D, Fagnoul D: Intensive care ultrasound: VI. Fluid responsiveness and shock assessment. Ann Am Thorac Soc. 2014; 11(1): 129-136. mehr lesen
5. Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin: S3-Leitlinie Intravasale Volumentherapie beim Erwachsenen 2014 (in Überarbeitung). , aufgerufen 12. November 2019. mehr lesen
6. Deutsche Herzstiftung: 27. Deutscher Herzbericht 2015. Sekorenübergreifende Versorgungsanalyse zur Kardiologie und Herzchirurgie in Deutschland. Frankfurt am Main: Deutsche Herzstiftung e.V. 2016. mehr lesen
7. Dewilde WJ, Oirbans T, Verheugt FW et al.: Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an open-label, randomised, controlled trial. Lancet 2013; 381(9872): 1107-1115. mehr lesen
8. Farahnak A: Passive leg raising: Simple and reliable technique to prevent fluid overload in critically ill patients. International Journal of Preventive Medicine 2017; 8(1): 48. mehr lesen
9. Felker GM, Lee KL, Bull DA et al.: Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J Med 2011; 364: 797-805. mehr lesen
10. Gibson CM, Mehran R, Bode C et al.: Prevention of bleeding in patients with atrial fibrillation undergoing PCI. N Engl J Med 2017; 375: 2423-2434. mehr lesen
11. Holstiege J, Akmatov M K, Steffen A et al.: Prävalenz der Herzinsuffizienz – bundesweite Trends, regionale Variationen und häufige Komorbiditäten. Berlin 2018: Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland (Zi). , aufgerufen 13. November 2019. mehr lesen
12. Ibanez B., James S, Agewall S et al.: 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2018; 39: 119-177. mehr lesen
13. Jimenez D, Martin-Saborido C, Muriel A et al.: Efficacy and safety outcomes of recanalization procedures in patients with acute symptomatic pulmonary embolism: systemic review and network meta-analysis. Thorax 2018; 73: 464-471. mehr lesen
14. Jolly SS, Cairns JA, Yusuf S et al.: Outcomes after thrombus aspiration for ST elevation myocardial infarction: 1-year follow-up of the prospective randomized TOTAL trial. Lancet 2016; 387: 127-135. mehr lesen
15. Jolly SS, Cairns JA, Yusuf S et al.: Randomized trial of primary PCI with or without routine manual thrombectomy. N Engl J Med 2015; 372: 1389-1398. mehr lesen
16. Jozwiak M, Teboul JL, Monnet X et al.: Extravascular lung water in critical care: recent advances and clinical applications. Ann Intensive Care 2015; 5: 38. mehr lesen
17. Kubica J, Adamski P, Ostrowska M et al.: Morphine delays and attenuates ticagrelor exposure and action in patients with myocardial infarction: the randomized, double-blind, placebo-controlled IMPRESSION trial. Eur Heart J 2016; 37: 245-252. mehr lesen
18. Kubica J, Kubica A, Jilma B et al.: Impact of morphine on antiplatelet effects of oral P2Y12 receptor inhibitors. Int J Cardiol 2016; 215: 201-208. mehr lesen
19. Lagerqvist B, Fröbert O, Olivecrona GK et al.: Outcomes 1 year after thrombus aspiration for myocardial infarction. N Engl J Med 2014; 371: 1111-1120. mehr lesen
20. Lee CW, Kory PD, Arntfield RT: Development of a fluid resuscitation protocol using inferior vena cava and lung ultrasound. J Crit Care 2016; 31(1): 96-100. mehr lesen
21. Levy B, Clere-Jehl R, Legras A et al.: Epinephrine versus Norepinephrine for Cardiogenic Shock After Acute Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 2018 ; 72(2): 173-182. mehr lesen
22. Matsue Y, Damman K, Voors AA et al.: Time-to-furosemide treatment and mortality in patients hospitalized with acute heart failure. J Am Coll Card 2017; 69(25): 3042-3051. mehr lesen
23. Mebazaa A, Yilmaz MB, Levy P et al.: Recommendations on pre-hospital & hospital management of acute heart failure: a consensus paper from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, the European Society of Emergency Medicine and the Society of Academic Emergency Medicine. Eur Heart J 2015; 36: 1958-1966. mehr lesen
24. Mehta SR, Granger CB, Boden WE et al.: Early versus Delayed Invasive Intervention in Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2009; 360: 2165-2175. mehr lesen
25. Monnet X, De Backer D, Hofer CK et al.: Transpulmonary thermodilution: advantages and limits. Crit Care 2017; 21(1): 147. mehr lesen
26. Montalescot G, Bolognese L, Dudek D et al.: Pretreatment with Prasugrel in Non–ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2013; 369: 999-1010. mehr lesen
27. Nehme Z, Stub D, Bernard S et al.: Effect of supplemental oxygen exposure on myocardial injury in ST-elevation myocardial infarction. Heart 2016; 102: 444-451. mehr lesen
28. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A et al.: 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2019: 87-165. mehr lesen
29. Núñez J, Comín-Colet J, Miñana G et al.: Iron deficiency and risk of early readmission following a hospitalization for acute heart failure. Eur J Heart Fail. 2016;18(7): 798-802. mehr lesen
30. Packer M, Connor CO, McMurray JJV et al.: Effect of ularitide on cardiovascular mortality in acute heart failure. N Engl J Med 2017; 376(20): 1956-1964. mehr lesen
31. Patschan D, Patschan S, Buschmann I et al.: Loop Diuretics in Acute Kidney Injury Prevention, Therapy and Risk Stratification. Kidney Blood Press Res 2019; 44: 457-464. mehr lesen
32. Poess J, Köster J, Fuernau G et al.: Risk stratification for patients in cardiogenic shock after acute myocardial infarction. J Am Coll Card 2017; 69: 1913-1920. mehr lesen
33. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD et al.: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail. 2016; 18(8): 891-975. mehr lesen
34. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD.et al.: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016; 37(27): 2129-2200. mehr lesen
35. Reuter DA, Bayerlein J, Goepfert MS et al.: Influence of tidal volume on left ventricular stroke volume variation measured by pulse contour analysis in mechanically ventilated patients. Intensive Care Med 2003; 29: 476-480. mehr lesen
36. Roffi M, Patrono C, Collet JP et al.: 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016; 37: 267-315. mehr lesen
37. Schouver ED, Chiche O, Bouvier P et al.: Diuretics versus volume expansion in acute submassive pulmonary embolism. Arch Cardiovasc Dis 2017; 110: 616-625. mehr lesen
38. Schumacher C, Bachmann H: Erweitertes Hämodynamisches Monitoring mittels PiCCO. intensiv-med 2010; , aufgerufen 8. November 2019.
39. Shah M, Patnaik S, Patel B et al.: Trends in mechanical circulatory support use and hospital mortality among patients with acute myocardial infarction and non-infarction related cardiogenic shock in the United States. Clin Res Cardiol 2018; 107: 287-303. mehr lesen
40. Sharma K, Vaishnav J, Kalathiya R et al.: Randomized Evaluation of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction Patients With Acute Heart Failure and Dopamine: The ROPA-DOP Trial. JACC Heart Fail. 2018; 6(10): 859-870. mehr lesen
41. Smits PC, Abdel-Wahab M, Neumann FJ et al.: Fractional flow reserve-guided multivessel angioplasty in myocardial infarction. N Engl J Med 2017; 376: 1234-1244. mehr lesen
42. Sparv D, Hofmann R, Gunnarsson A et al.: The analgesic effect of oxygen in suspected acute myocardial infarction. A substudy of the DETO2X-AMI trial. JACC Cardiovasc Interv 2018; 11: 1590-1597. mehr lesen
43. Statistisches Bundesamt: Gesundheit. Todesursachen in Deutschland 2014. Wiesbaden: Statistisches Bundesamt 2016. mehr lesen
44. Teerlink JR, Cotter G, Davison BA et al.: Serelaxin, recombinant human relaxin-2, for treatment of acute heart failure (RELAX-AHF): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2013; 381: 29-39. mehr lesen
45. Thiele H, Ohman EM, Desch S et al.: Management of cardiogenic shock. Eur Heart L 2015; 36: 1223-1230 mehr lesen
46. Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ at al.: Intraaortic balloon counterpulsation in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Final 12-month results of the randomised IntraAortic Balloon Pump in cardiogenic shock II (IABP-Shock II) Trial. Lancet 2013; 382: 1638-1645. mehr lesen
47. Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ et al.: Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock. N Engl J Med 2012; 367: 1287-1296. mehr lesen
48. Valgimigli M, Frigoli E, Leonardi S et al.: Bivalirudin or unfractionated heparin in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2015; 373: 997-1009. mehr lesen
49. Valgimigli M, Frigoli E, Leonardi S et al.: Radial versus femoral access and bivalirudin versus unfractionated heparin in invasively managed patients with acute coronary syndrome (MATRIX): final 1-years results of a multicentre, randomized controlled trial. Lancet 2018; 392: 835-848. mehr lesen
50. Valgimigli M, Gagnor A, Calabro P et al.: Radial versus femoral access in patients with acute coronary syndromes undergoing invasive management: a randomized multicenter trial. Lancet 2015; 385:2465-2476. mehr lesen
51. Veit C, Iversen MF: Refresher Intensivmedizin – Lunge und Beatmung. WMM 2019; 68(12): 386-400. mehr lesen

Manuskriptdaten

Zitierweise

Veit C, Iversen MF: Refresher Intensivmedizin – Herz und Kreislauf; WMM 2020; 64(1): 9-17.

Verfasser

Flottillenarzt Dr. Carsten Veit

Flottillenarzt Dr. Maja Florentine Iversen

Bundeswehrkrankenhaus Hamburg –

Klinik für Anästhesie, Intensiv- und Notfallmedizin, Schmerztherapie

Lesserstrasse 180, 22049 Hamburg

E-Mail: carstenveit@bundeswehr.org

---