Wehrmedizinische Monatsschrift

KLINISCHE PHARMAZIE

Stürze durch Arzneimitteltherapie – eine aktuelle Risikoanalyse ­basierend auf das Sturzrisiko erhöhende unerwünschte Wirkungen

Susanne Schiek b, Katja Hildebrandt a, Olaf Zube a, Thilo Bertsche b

a Bundeswehrkrankenhaus Hamburg, Krankenhausapotheke

b Klinische Pharmazie, Institut für Pharmazie, Medizinische Fakultät, Universität Leipzig; Zentrum für Arzneimittelsicherheit, Universitätsklinikum Leipzig

 

Zusammenfassung

Das individuelle Sturzrisiko eines Patienten während eines Krankenhausaufenthaltes beruht auf einem multifaktoriellen Geschehen. Polimedikation kann als ­zusätzlicher Faktor zur Erhöhung dieses Risikos beitragen. In einem Kooperationsprojekt der Apotheke des Bundeswehrkrankenhauses Hamburg und der Klinischen Pharmazie sowie dem Zentrum für Arzneimittelsicherheit der Universität Leipzig wurde ein Konzept zur Risikobewertung von Arzneimitteln anhand ihrer das Sturzrisiko erhöhenden unerwünschten Wirkungen entwickelt. In einer Fall-Kontroll-Studie wurde dieses Konzept an Patienten mit und ohne tatsächlichen Sturzereignissen untersucht.

Die Ergebnisse wurden im Febrauar 2019 als Originalarbeit unter dem Titel „Fall-risk-increasing adverse ­reactions – Is there value in easily accessible drug ­information? - A case-control study“ im European Journal of Clinical Pharmacology veröffentlicht ([EurJClinPharmacol.2019;75:849-857.doi:10.1007/s00228-019-02628-x]).

Ziel dieses Beitrags ist es, die wichtigsten Studienergebnisse in Kurzform vorzustellen.

Stichworte: Patientensicherheit, Krankenhauspatienten, Medikamententherapie, Sturzrisiko, unerwünschte Wirkung, Fachinformation

Keywords: patient safety, inpatients, drug therapy, fall-risk, adverse drug reactions, drug label

Hintergrund und Ausgangslage

Jeder 13. Patient stürzt während seines Krankenhausaufenthaltes mindestens einmal. Etwa ein Drittel der älteren Menschen erleidet mindestens einmal innerhalb von zwei Jahren einen Sturz. Stürze bergen allerdings ein hohes Risiko für den Patienten. Akute Folgen können dabei Prellungen oder gar Frakturen sein. Neben den ökonomischen Folgekosten sind jedoch besonders die langfristigen Folgen aufgrund eingeschränkter Mobilität und sozialer Isolierung zu bedenken. Dabei spielen auch psychologische Faktoren wie Ängste vor einem wiederholten Sturz eine wichtige Rolle. Darüber hinaus können Stürze mit erhöhter Morbidität und sogar mit dem Tod verbunden sein. All dies unterstreicht die Tatsache, dass Stürze verhindert werden müssen, indem relevante und kontrollierbare Risikofaktoren identifiziert und modifiziert werden.

Bestehende Sturzsicherungsinstrumente müssen ständig verbessert werden. Die Identifizierung und – soweit möglich – Vermeidung von risikoreichen Arzneimitteln kann wesentlich dazu beitragen, das Sturzrisiko zu senken. Beispielsweise ist von Arzneimitteln wie Psychopharmaka, Sedativa, Antidepressiva, Opioiden und Antihypertensiva bekannt, dass sie das Sturzrisiko erhöhen. Meist führt jedoch erst das Zusammenspiel mehrerer Arzneimittel gemeinsam mit zusätzlichen Risikofaktoren zu einem tatsächlichen Sturzereignis.

Zwar führen gerade für die Routineversorgung älterer Menschen Listen potenziell unzureichende Medikamente (so genannte „PIMs“) auf. Als Beispiel sind hier die Beer‘s Liste, die PRISCUS Liste oder die EU(7)-PIM-­Liste zu nennen. Solche Listen können jedoch nur bedingt die individuelle Risikokonstellation beim einzelnen Patienten berücksichtigen. Sturzereignisse treten zudem auch bei jüngeren Menschen auf. Nicht zuletzt dadurch fehlen vielfach wichtige Einzelsubstanzen oder Wirkstoffklassen für Sturzereignisse in solchen Listen, die durchaus für eine individuelle Bewertung erforderlich sein können. Arzneimittel erhöhen allerdings das Sturzrisiko auch aufgrund bestimmter unerwünschter Wirkungen. Sedierung, Schwindel oder anticholinerge Wirkungen sind Beispiele solch unerwünschter Wirkungen.

Zielsetzungen und Methodik

In der im Februar 2019 publizierten Arbeit identifizierten die Autoren Katja Hildebrandt und Olaf Zube aus der Apotheke des Bundeswehrkrankenhauses Hamburg gemeinsam mit Susanne Schiek und Thilo Bertsche aus der Klinischen Pharmazie sowie dem Zentrum für Arzneimittelsicherheit der Universität Leipzig Arzneimittel mit einem besonderen Risiko für Stürze. Die Autoren haben sich zu diesem Zweck auf die Suche nach einer pragmatischen Herangehensweise für den praktischen Behandlungsalltag gemacht – nicht nur im Krankenhaus. Es ist bekannt, dass bestimmte unerwünschte Wirkungen von Arzneimitteln das Sturzrisiko erhöhen können. Beispielsweise liegt es nahe, dass ein Patient, der arzneimittelinduziert unter Sedierung oder Schwindel leidet, einem erhöhten Sturzrisiko ausgesetzt sein kann. Diese unerwünschten Wirkungen sind regelmäßig in den Fachinformationen aufgeführt und daher einfach auch unter Routinebedingungen zugänglich.

In einem Expertenpanel wurden zunächst unerwünschte Wirkungen definiert, die das Sturzrisiko erhöhen können. Dabei wurden unerwünschte Wirkungen, die den nachfolgenden 10 Kategorien zuzuordnen sind, berücksichtigt:

Solche unerwünschten Wirkungen wurden in den Fachinformationen der verschriebenen Arzneimittel recherchiert, wenn sie dort als häufig oder sehr häufig dokumentiert waren. In einer Fall-Kontroll-Studie wurde mittels logistischer Regression die Verordnung von Arzneimitteln, bei denen diese unerwünschten Wirkungen bekannt sind, auf tatsächliche Sturzereignisse untersucht. Daneben wurden weitere Parameter wie die Gesamtzahl der Arzneimittel, die Dosierung, mögliche Dosisanpassungen und ein Wechsel des Arzneimittels analysiert. Zu diesem Zweck wurden die Faktoren an Patienten in zwei Gruppen mit und ohne tatsächlichem Sturzereignis statistisch verglichen.

Langfristiges Ziel der Studie ist es, dass künftig der Nutzen solcher Verschreibungen – beispielsweise im Rahmen eines interdisziplinären Medikationsmanagements – besonders eingehend geprüft wird und zielgerichtet kritische Arzneimittel und ihre Kombinationen vermieden werden.

Tab. 1: Das Sturzrisiko erhöhende unerwünschte Arzneimittelwirkungen (SEUAW): Recherche in Fachinformationen

Vorabdefinition von potenziell das Sturzrisiko erhöhenden unerwünschten Arzneimittelwirkungen (SEUAW) durch ein Expertenpanel; Zusammenstellung der verordneten Arzneimittel aller Studienpatienten und die Recherche nach SEUAW-Kategorien in der Fachinformation; die Fachinformationen von insgesamt 218 verschiedenen verordneten Arzneimitteln wurden analysiert. Es wurden nur häufige und sehr häufige SEUAW berücksichtigt. Mehrere SEUAW pro Arzneimittel waren möglich. (nach [EurJClinPharmacol.2019;75:849-857])

Eingeschlossene Begrifflichkeiten: *) (tägliche) Sedierung, Schläfrigkeit, Müdigkeit, Somnolenz, Schwindel **) Unruhe, (psychometrische) Unruhe/Hyperaktivität; ***) Ataxie, Gangunsicherheit , Koordinationsstörungen

Ergebnisse der Originalarbeit

Patienten und Sturzereignisse in der Fall- und Kontrollgruppe

Während eines Jahres erlebten 112 (1 %) der 11 481 in der aktuell publizierten Studie analysierten Krankenhauspatienten mindestens ein Sturzereignis. Jeweils 87 ähnliche Patienten mit (Fallgruppe) und ohne (Kontrollgruppe) Sturzereignis wurden miteinander verglichen. Arzneimittel mit erhöhtem Sturzrisiko gemäß das Sturzrisiko erhöhender unerwünschter Wirkungen in der Fachinformation wurden in der Fallgruppe [4][26(Konfidenzintervall:3][75-4][78)] pro Patient häufiger verschrieben [p=0][033] als in der Kontrollgruppe [3][48(2][97-3][99)].

Arzneimittel mit das Sturzrisiko erhöhenden unerwünschten Wirkungen

Arzneimittel mit das Sturzrisiko erhöhenden unerwünschten Wirkungen laut Fachinformation (Odds Ratio: 1.147 (95 %-Konfidenzintervall 1.010-1.303); p = 0,035) und die Gesamtzahl solcher unerwünschten Wirkungen erhöhten das Sturzrisiko signifikant (1.034 (1.003-1.066); p = 0,031). Unter den Arzneimitteln, bei denen besonders häufig das Sturzrisiko erhöhende unerwünschte Wirkungen auftraten, waren

Bei mehr als 40 % der Arzneimittel waren vestibuläre Störungen (43,1 %) sowie quantitativ verminderte Vigilanz (42,7 %) und bei mehr als 20 % allgemeine Schwäche (22,9 %), eingeschränkter Muskeltonus (22,5 %) und psychiatrische Veränderungen (20,6 %) die häufigsten das Sturzrisiko erhöhenden unerwünschten Wirkungen.

Weitere arzneimittelbezogene und andere Prädiktoren

Die Gesamtzahl aller verschriebenen Arzneimittel zeigte lediglich einen Trend zu einem erhöhten Sturzrisiko (p = 0,057). Dosisanpassungen (p = 0,280), Überdosierungen (p = 0,237) und Änderungen der Arzneimitteltherapie (p=0,485) hatten keinen Einfluss auf das Sturzrisiko. Unter den nicht-arzneimittelbezogenen Parametern erwiesen sich Selbstständigkeit der Patienten (Odds ratio 0,557 (95 %-Konfidenzintervall 0,419-0,740), p < 0,001), die Orientierung (0,476 (0,303-0,747), p = 0,001), eine frühere Operation (2,887 (1,522-5,479), p = 0,001) sowie frühere Stürze (2,305 (1,117-4,755), p = 0,024) als signifikante Prädiktoren für aufgetretene Stürze.

Tab. 2: Ergebnisse der univariaten logistischen Regressionsanalyse

Das Sturzrisiko erhöhende unerwünschte Arzneimittelwirkungen (SEUAW), allgemeine arzneimittel- und nicht arzneimittelbezogene Parameter und ihre Auswirkungen auf Stürze (nach [EurJClinPharmacol.2019;75:849-857])

#) Signifikanzlevel von p< 0,05.

Zusammenfassende Bewertung

Stürze gefährden die Patientensicherheit und können schwerwiegende und lebensbedrohliche Folgen haben. Arzneimittel tragen wesentlich zum Sturzrisiko bei. Mit unserem Konzept wurde ein neuer Ansatz entwickelt, um arzneimittelbedingte Sturzrisikofaktoren im Alltag mit leicht zugänglichen Informationen zu bewerten. Zusammenfassend wurde herausgefunden, dass Arzneimittel, bei denen unerwünschte Wirkungen mit einem vorab definierten erhöhten potenziellen Sturzrisiko in der Fachinformation dokumentiert waren, häufiger bei denjenigen Patienten verordnet wurden, die tatsächlich Stürze erlitten hatten.

Mit den Ergebnissen wurden auch nicht-medikamentenbezogene Risikofaktoren bestätigt, die bereits in der ­Literatur beschrieben wurden, wie z. B. frühere Stürze, eingeschränkte Selbstständigkeit des Patienten, geringere Orientierung oder eine postoperative Situation. Im Vergleich zur Kontrollgruppe wurden in der Fallgruppe doppelt so lange Krankenhausaufenthalte gefunden. Die hohe Anzahl von mehr als vier Arzneimitteln mit das Sturzrisiko erhöhenden unerwünschten Wirkungen pro Patient in der Fallgruppe ist beunruhigend.

Die absolute Gesamtzahl an Arzneimitteln ging allerdings überraschenderweise nicht mit einem erhöhten Sturzrisiko einher. Überdosierungen, hohe Dosen oder fehlende Dosisanpassungen erwiesen sich in dieser Erhebung ebenfalls nicht als Risikofaktoren. Um die durch Arzneimittel bedingten Sturzrisiken zu reduzieren, sind folglich beispielsweise Dosisanpassungen allein nicht ausreichend. Allerdings gehen die Autoren davon aus, dass die Dosierung bereits im vorliegenden Setting durch die verordnenden Ärzte sehr gut berücksichtigt wurde und daher in der vorliegenden Population – eventuell im Gegensatz zu anderen Settings – keinen Risikofaktor (mehr) darstellten.

Gegenseitige Interferenzen zwischen gleichzeitig auftretenden Risikofaktoren von Arzneimitteln und Krankheiten oder dem Gesundheitszustand können das individuelle Patientenrisiko erhöhen.

Die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit sollten den verordnenden Arzt sensibilisieren. Die individuelle Konstellation, beispielsweise durch die Kombination von Arzneimitteln mit gleichen oder ähnlichen das Sturzrisiko erhöhenden unerwünschten Wirkungen, kann das Gesamtsturzrisiko unkalkulierbar erhöhen. Dies gilt besonders, wenn arzneimittelbedingte Sturzrisiken gemeinsam mit weiteren nichtmedikamentösen Risikofaktoren des Patienten auftreten. Ein gebrechlicher Patient, der beispielsweise Medikamente einnimmt, die mit Sedierung, Muskelschwäche, verschwommenem Sehen und Unruhe verbunden sind, ist somit einer besonders gefährlichen Kombination ausgesetzt.

Die Ergebnisse bergen allerdings die Chance, beispielsweise bei Integration solcher Informationen in elektronische Systeme, auf einfache Weise eine große Anzahl verschiedener Arzneistoffe auf potenzielle Risiken zu prüfen und daraus Konsequenzen im Sinne von Präventionsstrategien für Patienten abzuleiten.

Quellenhinweis

Bei diesem Beitrag handelt es sich um eine Zusammenfassung folgender Originalpublikation:

Schiek S, Hildebrandt K, Zube O, Bertsche T: Fall -risk-increasing adverse reactions – Is there value in easily accessible drug information? - A case-control study. Eur J Clin Pharmacol . 2019; 75: 849-857. <doi: 10.1007/s00228-019-02628-x>

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Für die Verfasser

Oberstapotheker Olaf Zube

Bundeswehrkrankenhaus Hamburg –
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