Der neurologische/neurochirurgische Patient

Carsten Veit a, Maja F. Iversen a

a Bundeswehrkrankenhaus Hamburg, Klink X – Anästhesie, Intensiv- und Notfallmedizin, Schmerztherapie

 

Zusammenfassung

Schwere Hirnschädigungen oder Hirnverletzungen sind zumeist lebensbedrohlich und bedürfen häufig einer Intensivtherapie. Betroffene Patienten sind unterschiedlich stark kompromittiert, zum Teil im Koma oder werden ins künstliche Koma versetzt. Dieser Zustand kann Tage, Wochen, Monate oder sogar Jahre dauern. Eine konsequente Therapie beeinflusst das Ausmaß zukünftiger kognitiver und motorischer Defizite. Der folgende Artikel gibt einen Überblick über neuro-intensivmedizinische Krankheitsbilder und vermittelt die aktuelle Studienlage sowie deren Konsequenzen für die tägliche Praxis.

Schlüsselworte: Hirndruck, Thrombolyse, mechanische Thrombektomie, intrakranielle Blutung, Meningo-Enzephalitis, Status epilepticus, osmotisches Demyelinisierungssyndrom, PRES, RCVS, Hypoxische Enzephalopathie

Keywords: intraceberal pessure,thrombolysis, mechanical thromectomy, intracranial bleeding, meningoencephalitis, status epilepticus, osmotic demyelination syndrome, PRES, RCVS, hypoxic encephalopathy

Einleitung

Oberstes Ziel jeder Therapie von Erkrankungen, Gefäßprozessen und Traumata des Zentralen Nervensystems (ZNS) ist es, die Entwicklung eines sekundären Hirnschadens zu vermeiden. Dabei sind neuroprotektive Therapieansätze zur Beeinflussung pathologischer inflammatorischer, oxydativ-toxischer und glutamat-exzitotoxischer Prozesse trotz intensiver Forschung ohne klinische Relevanz geblieben.

Entscheidend sind:

• Optimierung der zerebralen Perfusion,
• Gewebsoxygenierung und
• frühzeitige Behandlung erhöhter intrakranieller Drücke.

Hypotensionen und Hypoxämien gehen nachweislich mit einer Verschlechterung des Outcome einher. Patienten mit erhöhten intrakraniellen Drücken (ICP >20 mmHg), gemessen über intraventrikuläre ICP-Sonden („Goldstandard“), können durch Bewusstseinsstörungen, Cephalgie, Erbrechen, zerebrale Krampfanfälle, systemische Hypertonie und Bradykardie symptomatisch werden. Bei Verdacht auf einen erhöhten ICP ist das CCT diagnostisches Mittel der Wahl.

Der Schlaganfall als bedeutsame neurologisch-intensivmedizinische Erkrankung ist die dritthäufigste Todesursache in Industrieländern mit einer jährlichen Inzidenz von etwa 250-300 Fälle auf 100 000 Einwohnern [44]. Das bedeutet für Deutschland ca. 250 000 Menschen, die jährlich von einem Schlaganfall betroffen sind. Dabei versterben 20 % der Betroffenen innerhalb der ersten 4 Wochen, 33 % innerhalb des ersten Jahres. Etwa 20 % dieser Patienten sind intensivpflichtig, häufig begründet in respiratorischen Störungen oder Vigilanzminderungen. Die beiden großen unterschiedlichen Schlaganfallentitäten „ischämischer Hirninfarkt“ und „intrazerebrale Blutung“ verteilen sich etwa im Verhältnis 6:1 [8]. Da Schlaganfälle in hohem Alter häufiger auftreten, ist zukünftig aufgrund des demografischen Wandels mit einer erhöhten Inzidenz zu rechnen. Epidemiologische Kalkulationen gehen von einer Verdopplung der Schlaganfallzahlen bis zum Jahr 2030 aus.

In diesem Beitrag werden zunächst diagnoseunabhängig die Grundsätze bei der Behandlung des erhöhten intrakraniellen Drucks (ICP) erörtert. Danach werden spezifische Aspekte der Meningo-Enzephalitis, des Status epilepticus, des osmotischen Demyelinisierungssyndroms, des posterior reversiblen Enzephalopathiesyndroms, des reversiblen zerebralen Vasokonstriktionssyndroms und der hypoxischen Enzephalopathie einschließlich der Postreanimationsbehandlung erläutert.

In der E-Paper-Version steht darüber hinaus ein Kapitel zum Thema „Organ- und/oder Gewebespende bei Patienten mit irreversiblem Hirnfunktionsausfall“ zur Verfügung.

Erhöhung des intrakraniellen Druckes

Ursächlich für den ICP-Anstieg ist neben raumfordernden Blutungen und Tumoren hauptsächlich die Entstehung eines Hirnödems. Grundsätzlich werden zytotoxische (intrazelluläre) Ödeme, die therapeutisch nicht zugänglich sind und zumeist bei zerebraler Ischämie auftreten, und vasogene Hirnödeme durch Störung der Blut-Hirn-Schranke, die zumeist 24-48 h nach Trauma auftreten und überwiegend bei Tumoren zu finden sind, unterschieden. Die Ursache eines Hirnödems nach intrakranieller Blutung (ICB) ist bis dato nicht eindeutig belegt. Was man weiß ist, dass infolge der Blutung die Gerinnungskaskade aktiviert wird, eine Inflammation beginnt und sekundär ischämische Areale mit entsprechend zytotoxischem Hirnödem entstehen [12][24][28].

Pathophysiologisch scheinen Aquaporine (wasserdurchlässige Kanalproteine) eine Rolle bei der Entstehung eines Hirnödems zu spielen, woraus durch potenzielle Wiederherstellung einer funktionierenden Blut-Hirn-Schranke bis dato allerdings keine therapeutischen Ansätze zu gewinnen waren.

Ein wesentlicher Faktor ist der zerebrale Perfusionsdruck (CPP = MAP – ICP), wobei ein Druck von 60-70 mmHg als optimal gilt. Die pathophysiologischen Überlegungen zielen dabei darauf ab, bei der Regulierung des optimalen CPP auf die Autoregulation des geschädigten Gehirns Rücksicht zu nehmen.

Es liegen Klasse III-Empfehlungen der Brain-Trauma-Foundation vor, einen CCP > 70 mmHg zu vermeiden [24]. Eine unkritische Anwendung von Katecholaminen kann deshalb bei Patienten mit aufgehobener Autoregulation das Hirnödem verstärken.

Zwei Konzepte finden in der Literatur eine häufige Erwähnung:

• das Rosner-Konzept mit einer Therapiesteuerung nach CPP und
• das Lund-Konzept, welches auf eine Vermeidung von Hypertension, Herstellen und Erhalten einer Normovolämie und die Schaffung eines osmotischen/onkotischen Gradienten setzt.

Es gibt grundsätzlich die Möglichkeit, anhand eines Pressure-Regulation-Index die Funktionalität der zerebralen Autoregulation zu überprüfen. Dabei würde eine Steigerung des MAP und ein daraufhin fallender ICP auf eine funktionierende Blut-Hirn-Schranke hinweisen. Bei gestörter Funktion würde eine Steigerung des MAP auch zu einem Anstieg des ICP führen.

Für die Praxis bedeutet das, dass

• Patienten mit intakter Autoregulation eher nach einem CPP-gesteuerten Konzept und
• Patienten mit gestörter Autoregulation eher gemäß ICP-orientiertem Lund-Konzept behandelt werden sollten.

Therapeutische Optionen bei ICP-Erhöhung

Folgende therapeutische Optionen bestehen bei einer Erhöhung des ICP [12][24][28]

• Eine Oberkörperhochlagerung von etwa 30 Grad kann nicht für jeden Patienten routinemäßig empfohlen werden. Sie erscheint dann sinnvoll, wenn unter Überwachung der ICP sinkt ohne dass der MAP abfällt.
• Eine unkritische Hyperventilation kann vasokonstriktorische Ischämien verursachen. Dennoch findet eine milde Hyperventilation (pCO2 = 35 mmHg) in vielen Literaturangaben eine Empfehlung und kann in Fällen bedrohlicher ICP-Krisen bis zu einem pCO2 von 30 mmHg verschärft werden. Die Beendigung einer Hyperventilation sollte langsam über 3-4 h erfolgen (Cave: Reboundhyperämie!).
• Mannitol kann zur kurzfristigen Senkung eines erhöhten ICP eingesetzt werden. Es verbessert die Rheologie, den zerebralen Blutfluss, das Sauerstoffangebot und baut mit 15-30 min Verzögerung einen osmotischen Gradienten zwischen Zellen und Plasma auf, der über 90 min bis mehrere Stunden anhält. Von seiner Anwendung sollte bei einer Serum-Osmolarität > 320 mOsm/l abgesehen werden.
• Möglicherweise ist HKL (hypertone Kochsalzlösung), die ähnliche therapeutische Ansätze hat, dem Mannitol überlegen. Eine klare Anwendungsempfehlung kann aktuell nicht gegeben werden. In Studien hat sich im hämorrhagischen Schock in Verbindung mit SHT sowie beim Hirnödem nach Schlaganfall HKL als gute therapeutische Option auch bei mannitolrefraktären Fällen erwiesen. Zielgrößen sind ein Serum-Natrium von 145-155 mmol/l und eine Serum-Osmolarität von 300-320 mOsm/l.
• Hypothermie (Körpertemperatur 33-35 °C) hat sich als eine effektive Methode erwiesen, einen erhöhten ICP durch Reduzierung des zerebralen Stoffwechsels, zerebrale Vasokonstriktion und verminderten Sauerstoffverbrauch zu senken. Nebenwirkungen sind HZV-Abfall, Kältediurese, Elektrolytstörungen (K+, Mg2+, PO43-, Ca2+), Gerinnungsstörungen, Insulinresistenz und vermehrte Infektanfälligkeit.

  Die Anwendung hat nur eine Klasse III Empfehlung; die Studienlage ist zu uneinheitlich, ein evidenter Vorteil für das Outcome konnte bis dato nicht erbracht werden. Die Dauer der Anwendung und die Rate der Wiedererwärmung sind nicht klar definiert. Die Anwendung bei SHT verschlechtert das Outcome eher. Wichtig ist es allerdings, eine Hyperthermie unbedingt zu vermeiden.

• Die Vertiefung der Sedierung durch Barbiturate verursacht eine maximale Reduzierung des zerebralen Stoffwechsels und eine Vasokonstriktion. Nach Ausschöpfung aller anderen Maßnahmen zur Behandlung einer Hirndruckkrise kann sie angewendet werden, dabei sollte eine CPP- und EEG-Überwachung stattfinden.
• Steroide haben außer bei Tumoren und Hirnabszessen keinen therapeutischen Stellenwert.
• Ein weiteres therapeutisches Konzept ist die dekompressive Kraniotomie. Eine gepoolte Analyse in drei großen randomisierten Studien fand übereinstimmend eine Reduktion der Sterblichkeit von 80 % auf 30 % beim malignen Mediainfarkt [21][25][30]. Die höchste Evidenz bot sich bei Kindern/Jugendlichen und in der Altersgruppe 18-60 Jahre, wenn der Infarkt mehr 50 % des Versorgungsgebietes der A. cerebri media mit zunehmender Vigilanzstörung umfasste.

Behandlungskaskade bei ICP-Erhöhung

Behandlungsziel:

CPP 50-70 mmHg und ICP < 20 mmHg

• Basismaßnahmen:
  • Normovolämie (SvO2 > 70 %)
  • Normotension (CPP-Konzept nach Rosner)
  • Normokapnie (PCO2 = 35-38 mmHg)
  • Normoxämie (paO2 > 70 mmHg)
  • Normoglykämie (Blutzucker = 80-130 mg/dl
  • Normothermie (Körpertemperatur 36-37,5 °C)
• Spezielle Maßnahmen:
  • Liquordrainage
  • Lagerungsmaßnahmen
  • Volumengabe
  • Katecholamine (Vasokonstriktion)
  • Osmotherapie
  • Barbituratkoma
  • milde Hyperventilation
  • milde Hypothermie
  • Dekompressionskraniotomie

Ischämischer Schlaganfall

In den letzten 10 Jahren gab es erhebliche Fortschritte in der Akuttherapie des Schlaganfalles und es bieten sich effektive Präventionsstrategien [22][40]. Besonders zu beachten sind:

• die positiven Ergebnisse der mechanischen Katheter-Thrombektomie,
• die neuen Aspekte der systemischen i.v.-Thrombolyse sowie
• die Aspekte der Dekompressionskraniotomie.

Es konnte mittlerweile in zahlreichen Studien gezeigt werden, dass eine kathetergestützte Rekanalisierung größerer intrakranieller Verschlüsse nach begonnener i.v.-Thrombolyse (IVT) einer alleinigen Lyse deutlich überlegen ist [5][51]. Die Alltagstauglichkeit dieses Verfahrens konnte in der 2018 publizierten MR-CLEAN-Registerstudie mit einem 30 % besseren Outcome hinsichtlich eines Anteils von Patienten mit mRS-Grad 0-2 bestätigt werden [29] (siehe auch Abbildung 3).

Thrombolyse und mechanische Thrombektomie

Die DAWN-Studie und die DEFUSE-3-Studie aus dem Jahre 2018 konnten zeigen, dass das Zeitfenster für eine Thrombektomie auf bis zu 24 h erweitert werden kann, wenn sich in der Bildgebung ein Mismatch zwischen minderperfundiertem und abgestorbenem Hirngewebe nachweisen lässt [1][41]. Die Häufigkeit symptomatischer intrakranieller Blutungen war nicht signifikant unterschiedlich.

Eine Registerstudie von GOYAL et al. aus dem Jahre 2018 untersuchte 292 Patienten, die kombiniert (mechanische Thrombektomie + IVT) behandelt wurden, im Vergleich zu 277 Patienten mit ausschließlich mechanischer Thrombektomie [9]. Die kombiniert therapierte Gruppe wies ein fast verdoppeltes gutes 3-Monats-Outcome, eine um 64 % gesteigerte funktionelle Besserung nach 3 Monaten und eine halbierte Sterblichkeit auf.

Eine Studie von CAMPBELL et al. randomisierte 2018 vor mechanischer Thrombektomie 101 Patienten innerhalb des 4,5 h-Fensters in eine Gruppe, die eine IVT mit 0,9 mg/kgKG (max. 90 mg) Alteplase erhielt, und eine, die mit 0,25 mg/kgKG (max. 25 mg) Tenecteplase behandelt wurde [9]. Primärer Endpunkt war die 50 %ige Reperfusion des primär ischämischen Hirnareals. Diese trat unter Tenecteplase signifikant häufiger auf. Damit bestätigt auch diese Studie den Trend der Vergangenheit, dass Tenecteplase eine gewisse Überlegenheit aufweist. Aktuell ist dieses Medikament allerdings nur zur Therapie beim Herzinfarkt zugelassen.

Abschließend zu diesem Thema sei noch das Dogma des 4,5 h-Zeitfensters für eine IVT aufgegriffen. Ähnlich der mechanischen Thrombektomie konnte eine deutsche Multicenterstudie zeigen, dass die Anwendung einer Mismatch-Bildgebung, in dem Fall diffusionsgewichtete MRT-Sequenz und FLAIR-Sequenz, die Chancen für ein gutes Outcome bei IVT erhöht und damit ein starres Zeitfenster ersetzen kann [53].

Dekompressionskraniotomie nach malignem Media-/Kleinhirninfarkt

MOHAN RAJWANI et al. zeigten 2017 in einer Metaanalyse, dass eine Dekompression nach Mediainfarkt innerhalb von 48 h bei unter 60-Jährigen die Sterblichkeit und den Behinderungsgrad signifikant gegenüber einer konservativen Maximaltherapie verringerte [45]. Patienten > 60 Jahre überlebten in der Interventionsgruppe ebenfalls häufiger, allerdings um den Preis einer hochgradigen Behinderung.

Zur Dekompression der hinteren Schädelgrube bei Kleinhirninfarkten liegt eine Metaanalyse aus 11 Studien mit insgesamt 283 Patienten vor [3]. Im Unterschied zu Mediainfarkten werden Kleinhirninfarkte funktionell gut kompensiert. Die gepoolte Rate moderater bis schwerer Behinderung lag bei 28 %, die Sterblichkeit bei 20 % und die Komplikationsrate der OP bei 23 %. Positive Outcome-Prädiktoren waren Alter < 60 Jahre, die Anlage einer externen Liquordrainage und die operative Abtragung des infarzierten Gewebes.

Das ethische Dilemma, dass mit einer potenziell lebensrettenden Operation unter Umständen ein höherer Behinderungsgrad bei den Betroffenen verbunden sein kann, lässt sich mit harten Fakten nicht endgültig lösen.

Daher wird auch zukünftig unter Beachtung der beschriebenen potenziellen Einschlusskriterien eine individuelle Indikation gestellt werden müssen, bei der die (mutmaßliche) Präferenz des Patienten eine große Rolle spielen dürfte.

Intrazerebrale Blutung

Aufgrund der Altersstruktur der Bevölkerung ist zukünftig auch von einer steigenden Inzidenz intrazerebraler Blutungen (ICB) auszugehen. Etwa 10-15 % der Schlaganfälle liegt eine ICB zugrunde [8]. Die Mortalität liegt bei bis zu 50 %, was zum Teil dadurch bedingt ist, dass ICB-Patienten häufiger Therapielimitierungen erfahren. Neben dem neurologischen Status bei Aufnahme ist das Blutungsvolumen ein entscheidender prognostischer Faktor. In den letzten Jahren wurden erhebliche Anstrengungen unternommen, Therapiekonzepte für die intrazerebrale Blutung zu entwickeln und durch randomisierte Studien zu belegen. Stellenwert und Timing der chirurgischen Therapie sind nicht abschließend geklärt.

In randomisierten Studien (STICH1 I und II) erbrachte die operative Entlastung bei Stammganglienblutungen keinen Benefit. Patienten mit oberflächlich gelegener Lobärblutung scheinen von einer Ausräumung des Hämatoms zu profitieren [39]. Für diese Subgruppe lag die 6-Monats-Sterblichkeit bei 18 % nach OP gegenüber 24 % in der Gruppe der konservativ behandelten. Hervorzuheben ist, dass insbesondere die Patienten, die initial als „prognostisch schlecht“ beurteilt wurden, im Vergleich zur konservativen Therapie häufiger ein gutes Outcome hatten [7][27].

In einer US-amerikanischen Untersuchung wurde geprüft, ob eine ICB unter Therapie mit neuen oralen Antikoagulantien (NOAK) anders verläuft als unter einer Therapie mit Vitamin K-Antagonisten (VKA) [54]. Der NIHSS-Score 2 war bei NOAK-Blutungen signifikant niedriger als bei Blutungen unter VKAs. Schwere ICBs waren in der Gruppe der Patienten, die mit einem NOAK eingestellt waren ebenfalls signifikant seltener, was sich auch in einer halbierten Krankenhaussterblichkeit widerspiegelte. Insbesondere ist die Sterblichkeit durch die Anwendung spezifischer Antidota (Dabigatran: Idarucizumab; Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban: Andexanet alfa) zu senken [32].

Die Analyse des deutschen ICB-Konsortiums zeigte zum einen, dass ein Blutdruck > 160 mmHg innerhalb von 4 h zu einer Expansion des Blutungsvolumens führte und zum anderen, dass die Gabe von Prothrombinkonzentrat (PPSB) bei NOAK-Blutungen keinen Einfluss auf das Outcome hatte [14]. Davon unbenommen ist die schnelle Normalisierung des INR bei VKA durch PPSB und Vitamin K eine etablierte Maßnahme.

Die Wirksamkeit von Tranexamsäure bei ICBs wurde in einer randomisiert placebokontrollierten Studie an 2 325 Patienten überprüft [50]. Eine initiale Gabe von 1 g Tranexamsäure, gefolgt von 1 g über 8 h, hatte keinen Einfluss auf die 90-Tage-Sterblichkeit oder den funktionellen Status (mRS-Wert) der Patienten.

Die PATCH-Studie von BAHAROGLU et al. untersuchte 2016 die Wirksamkeit von Thrombozytenkonzentraten (TK) bei 190 Patienten mit ICB unter Thrombozytenaggregationshemmern [4]. Aus anderen Studien ist zwar bekannt, dass sich mit diesem Vorgehen die Thrombozytenfunktion geringfügig, aber signifikant, verbessern lässt [52], allerdings war die Thrombozytengabe in der PATCH-Studie mit einem signifikant schlechteren Überleben und auch signifikant schlechteren mRS-Werten verbunden. Auf Grundlage dieser Studie kann eine TK-Gabe bei Patienten mit ICB unter TAH nicht empfohlen werden.

Aneurysmatische Subarachnoidalblutung (SAB)

Die aneurysmatische Subarachnoidalblutung (SAB) tritt mit einer Inzidenz von ca. 10-15/100 000 Einwohner pro Jahr auf. Die Sterblichkeit liegt bei 45 %; 30 % der Betroffenen behalten einen hohen Behinderungsgrad. Als Risikofaktoren gelten Alter, arterielle Hypertonie, Rauchen und Alkoholmissbrauch [28].

Therapie der SAB

In der Akutphase sollten die Patienten immobilisiert sowie antiemetisch und analgetisch behandelt werden. Hyperglykämie und Hyperthermie sollten gesenkt werden. Bis zum Ausschalten des Aneurysmas sollte der Blutdruck unter 180 mmHg gesenkt werden. Die Intervention erfolgt neurochirurgisch (Clipping) oder interventionell (Coiling), wobei das Coiling die mittlerweile bevorzugte Therapie ist. Für eine OP sprechen junges Alter, Raumforderung durch begleitende intrakranielle Blutung, Aneurysmen der A. cerebri media oder A. pericallosa und ein Abgang von Arterien direkt aus dem Aneurysma. Eine frühzeitige Aneurysmaversorgung beeinflusst das Outcome der Patienten positiv.

Die zytosolische Kalziumkonzentration gilt als Trigger verschiedener neuronendestruktiver Prozesse. Deshalb besteht ein breites wissenschaftliches Interesse daran, diese Konzentration therapeutisch zu beeinflussen. Die Hemmung der Kalziumfreisetzung aus intrazellulären Speichern durch Nimotop hat sich hinsichtlich der Vermeidung von Vasospasmen und dadurch induzierter Hypoperfusionen nach nicht traumatischer SAB als wirksam erwiesen (60 mg oral alle 4 h). Vasospasmen treten bei 30-70 % der SAB-Patienten zwischen dem 3. und 14. Tag auf [11][19][20][36][51][56]. Zur Überwachung hat sich der transkranielle Doppler durchgesetzt und ausreichend valide gezeigt.

Das Dogma „Therapie nach dem Triple-H-Konzept“ (Hypervolämie, Hämodilution und Hypertonie) ist in den letzten Jahren aufgegeben worden. Bis zuletzt war von den ursprünglich drei Säulen die induzierte Hypertension (IHT) noch weit verbreitet. Die HIMALAIA-Studie zeigte dabei frühzeitig nachteilige Effekte der IHT [13]. Die Rate an schweren Nebenwirkungen war in der Interventionsgruppe verdoppelt.

Der Ausgleich von Elektrolyten (insbesondere Magnesium und Natrium), des Säure-Basen-Haushalts, Normalisierung des Glukosestoffwechsels und Sicherung der Vitalparameter sind auch weiterhin Therapiegrundlagen. 20-30 % der Patienten entwickeln nach einer SAB einen Hydrozephalus und 20 % davon bedürfen eines permanenten Shunts. 5-20 % der Patienten entwickeln Krampfanfälle in der Frühphase der Erkrankung, ca. 5 % konvulsive Spätanfälle. Die Auswirkung auf das Outcome ist unklar, so dass eine prophylaktische antikonvulsive Behandlung nicht allgemein empfohlen wird [28][35].

Meningo-Enzephalitis

Die bakterielle Meningo-Enzephalitis ist eine lebensbedrohliche Infektion mit einer Sterblichkeit von 25-30 %. Die Inzidenz hat durch Etablierung der Impfung in den letzten Jahren deutlich abgenommen und liegt bei etwa 0,7-0,9 %/Jahr [5]. Eine strukturierte Vorgehensweise ist auch bei diesem Krankheitsbild entscheidend, um die frühzeitige Antibiotikagabe + Kortikosteroid zu ermöglichen.

Die Leitlinie „Bakterielle Meningitis“ der DGN [44] sieht folgendes Vorgehen vor:

• Besteht der Verdacht auf eine bakterielle Meningitis, erfolgen die klinische Untersuchung und die Abnahme von Blutkulturen.
• Liegen keine Bewusstseinsstörung und/oder fokal-neurologische Defizite vor, erfolgt die Lumbalpunktion ohne vorherige Bildgebung und unmittelbar anschließend die Applikation von 10 mg Dexamethason i.v. und einer empirischen Antibiotikatherapie.
• Liegen Bewusstseinsstörung und/oder fokal-neurologische Defizite vor, wird sofort 10 mg Dexamethason i.v. + einem empirischen Antibiotikum gegeben. Anschließend wird ein cCT durchgeführt und danach in Abhängigkeit von Anzeichen auf einen erhöhten ICP die Lumbalpunktion ergänzt.

Status epilepticus

Bei einem länger als 5 min anhaltenden Krampfanfall bzw. einer Serie von Anfällen, zwischen denen das Bewusstsein nicht vollständig wiedererlangt wird, liegt ein Status epilepticus (SE) vor. Die Behandlung erfolgt nach einem dreistufigen Therapieschema [26]:

Stufe 1: Benzodiazepine (v. a. Lorazepam)

Stufe 2: Levetiracetam, Lacosamid, Brivaracetam, Valproinsäure, Phenytoin

Stufe 3: Propofol, Midazolam, Thiopental

Mehreren Studien wiesen eine erhöhte Mortalität des SE mit zunehmendem Alter nach [37][59]. Dabei zeigte sich, dass das Alter bei symptomatischen SE nicht das Outcome beeinflusste, allerdings die im zunehmenden Alter höhere Rate kryptogener und fraglich symptomatischer SE sehr wohl die Mortalität erhöhte.

Eine Publikation aus dem Jahr 2017 beschäftigte sich intensiv mit dem Thema Guideline-Adhärenz bei der Therapie des Status epilepticus [23]. In der Analyse fielen Abweichungen besonders im Timing und der Dosierung der Medikamente auf. Es bestand ein Zusammenhang zwischen dem Ausmaß der Leitlinienabweichung und der schlechteren Prognose.

Die für die Stufe-2-Therapie empfohlene Substanz Brivaracetam bietet gegenüber dem bereits etablierten Levetiracetam Vorteile durch schnellere Anflutung und höhere Rezeptoraffinität. Eine retrospektive Analyse belegte eine Besserung in 86 % der Fälle ohne relevante Nebenwirkungen, auch wenn die Patienten bereits mit bis zu 4 Antiepileptika vorbehandelt waren [31]. Die Anwendung der komplikationsbehafteten Substanz Phenytoin (Nekrosen bei paravasaler Applikation, Herzrhythmusstörungen, medikamentöse Interaktion] sollte in der Stufe 2 zugunsten weniger nebenwirkungsbehafteter Medikamente (z. B. Levetiracetam, Lacosamid) verlassen werden [60].

Für die Stufe 3 kommen diverse Narkotika in Frage. Eine prospektiv randomisierte Studie von MASAPU et al. untersuchte die Durchbrechungsrate von Midazolam vs. Propofol im refraktären SE mit einem Vorteil 25 % versus 45 % zu Gunsten von Propofol [38]. Die Krankenhausaufenthaltsdauer in der Propofolgruppe war signifikant kürzer.

In Hinblick auf Ultima-Ratio-Strategien zur Therapie des superrefraktären SE gibt es Hinweise, dass sich durch eine ketogene Infusionstherapie (4 : 1 Ratio Fett : Kohlenhydrate + Protein) eine erhöhte Durchbrechungsrate erzielen lässt. Zwei aktuelle Studien unterstreichen die praktische Umsetzbarkeit [2][10]. Nach 2 Tagen war die Ketose um den Preis einer Azidose, Hyperlipidämie, Obstipation, Hypoglykämie, Hyponatriämie und Gewichtsverlust erreicht, aber es sistierten auch häufiger der SE in den Behandlungsgruppen. Auch Ketamin könnte eine Alternative in diesen speziellen und lebensbedrohlichen Situationen sein. Fallberichte dazu werden immer wieder publiziert [33].

Osmotisches Demyelinisierungssyndrom

Die „zentrale pontine Myelinolyse“ (osmotisches Demyelinisierungssyndrom (ODS) ist gekennzeichnet durch eine Demyelinisierung im Hirnparenchym, zumeist durch extrazelluläre osmotische Verschiebungen in Folge abrupter Korrektur einer Hyponatriämie. Diese grundsätzlich reversiblen Veränderungen demarkieren sich zumeist in zentralen Anteilen des Brückenfußes, aber auch extrapontin, daher die sinnvollere Namensgebung osmotisches Demyelinisierungssyndrom (ODS). Eine Arbeit von Sharma et al. zeigte, dass der osmotische Shift auch bei diabetischer Hyperglykämie unter normalen Elektrolyten auftreten kann [48].

Posteriores reversibles Enzephalopathiesyndrom

Die Symptome des posterioren reversiblen Enzephalopathiesyndroms (PRES) sind epileptische Anfälle (90 %), Sehstörungen (60 %), Kopfschmerzen und Bewusstseinsstörungen. Häufig wird die Diagnose im Kontext von hypertensiven Krisen, Sepsis, Eklampsie oder Immunsuppression gestellt. Die Letalität liegt bei etwa 10 %.

Negative Prädiktoren sind hohes Alter, hohe Entzündungszeichen, Sepsis, Chemotherapie, Gerinnungsstörungen, Bewusstseinsstörungen oder SAB. Im MRT sieht man typischerweise bilaterale Muster, zumeist posterior, aber auch zerebellär, pontin oder spinal.

Irreführend ist die Nomenklatur reversibel, die nicht in allen Fällen zutrifft; letale Verläufe und schwere Defektheilungen treten auf. Ätiologisch für die endothelialen Dysfunktion sind Nierenfunktionsstörungen, Blutdruckkrisen, zytotoxische Substanzen, Autoimmunerkrankungen oder Eklampsie. In einer 2017 erschienen Arbeit wird auf die vermutlich triggernde Rolle von Kortikosteroiden hingewiesen [43]. Fast 50 % der PRES-Patienten hatten im Vorfeld eine Kortikoidtherapie erhalten. Dieser Umstand sollte zumindest dazu führen, Kortikoide nicht zur Therapie des PRES einzusetzen.

Reversibles zerebrales Vasokonstriktionssyndrom

Beim reversiblen zerebralen Vasokonstriktionssyndrom (RCVS) kommt es zu einer vorübergehenden Dysregulation des Vasotonus mit multiplen Konstriktionen und Dilatationen zerebraler Gefäße. Das verursacht auch länger anhaltende, heftige „Donnerschlag“-Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Lichtscheu, Verwirrtheit und Sehstörungen.

Das RCVS kann spontan auftreten, eine Häufung gibt es postpartal oder im Zusammenhang mit der Einnahme adrenerger oder serotenerger Drogen. Auch hier ist die Nomenklatur reversibel irreführend, weil dieses Krankheitsbild letal enden kann.

Die aus einer Vielzahl von Fallberichten hergeleitete Therapie besteht in erster Linie aus der Gabe von Kalziumantagonisten. Die wichtigste Differenzialdiagnose ist die Vaskulitis. Analog zum PRES wird auch für dieses Krankheitsbild eine Verschlechterung durch Kortikosteroide postuliert [49]. Das betont die Herausforderung, ein RCVS von einer Vaskulitis zu differenzieren, bei der die Kortisongabe etabliert ist.

Hypoxische Enzephalopathie

Der zerebrale Zelltod durch Hypoxie ist Folge des

• Ausfalls der Zellenergieversorgung mit Zusammenbruch des Membranpotenzials,
• eines erhöhten Ca-Einstrom mit Zellödem (der durch eine systemische Acidose verstärkt sein kann),
• der pathologischen Freisetzung von Glutamat als ekzitatorischen Transmitter unter zusätzlicher ungünstiger Aktivierung von Glutamatrezeptoren und
• der unkontrollierten Freisetzung von Immunmodulatoren, Radikalen und anderen Noxen.

Das durch Hypoxie geschädigte Gefäßendothel kann durch Thromben und Durchblutungsstörungen sekundär geschädigt werden. Dieser Umstand ist der Grund für das typisch zweizeitig auftretende Hirnödem bei zerebraler Hypoxie. Dabei sind die Hirnregionen für Hypoxie unterschiedlich vulnerabel – in absteigender Reihenfolge Cortex, Basalganglien, Kleinhirn, weiße Substanz.

Die Frage der neurologischen Prognose ist, sowohl im medizinischen Sinne, als auch für den Umgang mit Angehörigen – v. a. im Hinblick auf Vorsorgevollmachten und Verfügungen – relevant. Die klinische Zusammenschau umfasst Anamnese, klinischen Befund, die Bestimmung der neurospezifischen Enolase (NSE), die Messung somatosensibler Potenziale (SEP) im Bereich des N-Medianus EEG und Bildgebung.

Eine Beurteilung der neurologischen Prognose sollte nicht vor Ablauf von 72 h nach einer cardiopulmonalen Reanimation (CPR) erfolgen [47].

Eine Untersuchung zum prognostischen Wert von NSE-Messungen führte zu folgenden Erkenntnissen [15]: Während die Messung der initialen NSE als Outcome-Prädiktor wenig geeignet war, traf diese für den 48h-NSE-Wert und die Veränderung zwischen Baseline und nach 48 h zu. Ein Cut-Off des NSE-48 h von >69,8 ng/mlzeigte einen tödlichen Verlauf während des stationären Aufenthaltes mit einer Spezifität von 1,0 und einer Sensitivität von 0,62. Für die Veränderung der NSE lag der Cut-Off bei > 31,3 ng/ml (Spezifität 1,0 und Sensitivität 0,54).

Anhand einer standardisierten Beurteilung der folgenden 5 Parameter nach 72 h kann eine schlechte Prognose weitestgehend sicher verifiziert werden:

• fehlende Lichtreaktion der Pupillen
• malignes EEG (kein durchgehender Rhythmus, keine Reaktion auf Reize …)
• NSE > 90 ng/ml
• beidseits erloschene Peaks N20 im Medianus-SEP oder SSEP-Amplitude < 0,3 mV
• CCT oder CMRT mit Zeichen einer schweren hypoxischen Schädigung

Dabei bedeuten 3 zutreffende Parameter zumeist eine infauste Prognose.

 

Postreanimationsbehandlung

Die Ergebnisse einer CPR bleiben trotz intensiver Überarbeitung der Methode und klinischer Forschung ernüchternd. Nur etwa 10 % der prähospital reanimierten Patienten überleben bis zur Krankenhausentlassung. Nach 48 min Reanimation bei defibrillierbarem Rhythmus und nach 15 min bei nicht defibrillierbarem Rhythmus liegen die Überlebensraten < 1 % [47].

Bei Vorliegen besonderer Umstände kann es trotzdem sinnvoll sein, die Reanimationsbemühungen über längere Zeit fortzusetzen. Diese sind:

• Hypothermie vor Eintreten des Herzkreislaufstillstandes
• Verdacht auf Intoxikation
• metabolische Entgleisung
• Kinder mit persistierendem Kammerflimmern
• Lungenembolie

In den aktuellen internationalen Leitlinien zur Reanimation wird empfohlen, prähospital reanimierte Patienten in sogenannten Cardiac-Arrest-Zentren weiter zu behandeln [18]. Im initialen Fokus steht die frühzeitige Diagnostik und die Behebung der zur Reanimation führenden Ursache, häufig die Durchführung einer perkutanen transluminalen koronaren Intervention (PCI). Anschließend werden diese Patienten auf der Intensivstation weiter betreut.

Das zielgerichtete Temperaturmanagement (TTM) ist eine etablierte Methode, das neurologische Outcome günstig zu beeinflussen. TTM ist für Erwachsene nach Herzstillstand außerhalb der Klinik (OHCA) mit nicht defibrillierbarem Rhythmus vorgeschlagen, wenn der Patient nach Rückkehr der spontanen Zirkulation (ROSC) nicht reagiert. Bei innerklinischen Reanimationen wird TTM unabhängig vom initialen Rhythmus empfohlen, wenn der Patient nach ROSC keine Reaktion zeigt [42].

Die Ergebnisse des TTM-Trial zeigten, dass bezüglich der Zieltemperatur sowohl 33 °C vs. 36 °C gleichwertig bezüglich des 180 Tage-Überlebens und schwerer neurologischer Störungen waren [34]. Der Einfluss der Hypothermie-Dauer wurde ebenfalls untersucht. Dabei häuften sich in der 48 h-Gruppe arterielle Hypotonien. Die Rate an Pneumonien und Blutungen war nicht unterschiedlich und auch bezüglich der neurologischen Ergebnisse gab es keinen Unterschied zur 24 h-Gruppe. Die formulierte Empfehlung der Autoren lautete, wenn ein TTM durchgeführt wird, dieses für mindestens 24 h aufrecht zu erhalten.

Eine multizentrische Kohortenstudie ging der Frage nach, ob eine Hyperoxie in der frühen Postreanimationsphase die neurologische Prognose verschlechtert [46]. Patienten mit einer Hyperoxie hatten häufiger eine schlechtere neurologische Funktion, die Krankenhaussterblichkeit war davon unbenommen.

Organ- und/oder Gewebespende  bei Patienten mit irreversiblem Hirnfunktionsausfall

Einleitung

Im Gefolge der Optimierung der prähospitalen Patientenversorgung und der Verbesserung der intensivmedizinischen Therapie nahm und nimmt die Anzahl an Patienten mit schwersten Hirnschäden zu. Im Zuge sich entwickelnder diagnostischer Methoden formulierte der Wissenschaftliche Beirat der Bundesärztekammer im Jahre 1982 erste Entscheidungshilfen bezüglich der Hirntodfeststellung. Erkenntnisse über den erheblichen diagnostischen Unterschied zwischen primär supratentoriellen bzw. infratentoriellen Hirnschäden machten 1986 eine Überarbeitung der Kriterien erforderlich. 1991 und 1997 wurden zweite und dritte Beschreibungen des Kataloges aufgrund aktueller diagnostischer neurophysiologischer, nuklearmedizinischer und transkraniell, dopplersonographischer Möglichkeiten überarbeitet.

1998 wurden diese den formalen Anforderungen des Transplantationsgesetzes angepasst und verpflichten Krankenhäuser, Patienten mit irreversiblem Hirnfunktionsausfall der Koordinierungsstelle und diese damit als potenzielle Organspender mitzuteilen. (§ 11 Transplantationsgesetz). Seit dem 06. Juli 2015 ist die vierte Fortschreibung der Richtlinien des TPG in Kraft [6].

Die klinischen Zeichen sind seit vielen Jahren uneingeschränkt gültig und der Nachweis des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls istweltweit als sicheres Todeszeichen anerkannt.

Der irreversible Hirnfunktionsausfall, ein Zustand irreversibel erloschener Gesamtfunktionen des Großhirns, Kleinhirns und Hirnstamms und damit naturwissenschaftlich, medizinisch der Tod des Patienten kann durch jeden qualifizierten Arzt (zwei Fachärzte ohne Bezug zur Entnahme und Übertragung der Organe, mit mehrjähriger Erfahrung in der Intensivbehandlung von Patienten mit akuten schweren Hirnschädigungen, einer der beiden Ärzte muss Neurologe oder Neurochirurg sein), in jedem Krankenhaus festgestellt werden.

Die Erfüllung bestimmter Voraussetzungen (obligat Koma, Hirnstammareflexie und Apnoe) sowie die vorgeschriebenen Beobachtungszeiten und/oder alternativ ergänzende Untersuchungen definieren die Feststellung. Besonderheiten ergeben sich im Kindesalter und bei primär infratentoriellen Hirnschäden.

Diagnostik zur Feststellung des Hirntodes

Die Diagnose eines irreversiblen Hirnfunktionsausfalls erfordert die Erfüllung einer Reihe Voraussetzungen, insbesondere den Nachweis des Vorliegens einer akuten schweren primären (supratentoriellen/infratentoriellen) oder sekundären Hirnschädigung.

Ausgeschlossen werden müssen

• eine Intoxikation,
• die Wirkung dämpfender Medikamente,
• neuromuskuläre Blockaden,
• eine Hypothermie und
• ein Kreislaufschock.

Ebenfalls darf kein Koma vorliegen, welches durch endokrine, metabolische oder entzündliche Erkrankungen zum Untersuchungszeitpunkt verursacht ist.

Der klinische Symptomkomplex „Hirntod – irreversibler Hirnfunktionsausfall“ beinhaltet das Koma als Bewusstlosigkeit ohne Augenöffnung und ohne andere zerebrale Reaktion auf wiederholt adäquaten Schmerzreiz, z. B. auf supraorbitale Nervenaustrittspunkte oder die Nasenschleimhaut. Dabei ist in diesem Zusammenhang zu beachten, dass weiterhin spinale Reflexe und damit eventuell Extremitäten- oder Gesichtsbewegungen möglich sind.

Weiterhin müssen alle folgenden Voraussetzungen erfüllt sein:

• Der Patient hat beiderseits mydriate und lichtstarre Pupillen.
• Der okulozephale Reflex fehlt.

Cave: HWS-Instabilität bei der Reflexprüfung! Alternativ kann eine Vestibularprüfung durchgeführt werden.

• Der Kornealreflex, Reaktionen auf Schmerzreize im Trigeminusbereich, Pharyngeal- und Trachealreflex dürfen nicht nachweisbar sein.
• Eine erloschene Spontanatmung ist obligat.

Die Prüfung des Apnoe-Tests sollte aufgrund physiologischer Interaktion der geforderten Hyperkapnie (paCO2 > 60 mmHg) als letzte klinische Untersuchung durchgeführt werden. Bei Vorerkrankungen, die eine Adaptation an erhöhte paCO2-Werte erwarten lassen oder wegen Trauma nicht durchführbarem Test ist eine apparative Zusatzuntersuchung des Funktionsausfalls des Hirnstamms zwingend notwendig.

Zur Sicherung der vorliegenden Irreversibilität des Hirnfunktionsausfalls gelten festgelegte Kriterien.

• Bei primär supratentorieller oder sekundärer Hirnschädigung erfolgt der Nachweis entweder durch klinische Beobachtung im Intervall oder durch ergänzende Untersuchungen (Null-Linien-EEG, erloschene evozierte Potentiale, zerebraler Zirkulationsstillstand).
• Primär infratentorielle Hirnschädigungen müssen obligat durch den Nachweis eines Null-Linien-EEG oder eines zerebralen Zirkulationsstillstandes verifiziert werden.

Die genannten ergänzenden Untersuchungen ermöglichen die Feststellung des irreversibel bestehenden Hirnfunktionsausfalls ohne weitere Beobachtungszeiten.

Der schnellste Weg, einen Hirntod zu diagnostizieren, ist eine initial klinische Feststellung durch 2 qualifizierte Ärzte und eine sich direkt anschließende neurologische Zusatzdiagnostik (zumeist 30 min Nulllinien-EEG).

Für Patienten > 2 Jahre gilt bezüglich der Bewertung klinischer Ausfallsymptomatiken

• bei primären Hirnschäden ein Untersuchungsintervall von 12 h,
• bei sekundären Hirnschäden ein Intervall von 72 h.

Für Patienten <2 Jahre gelten zwar die gleichen Voraussetzungen und klinischen Ausfallsymptome, erfordern allerdings eine besondere Qualifikation der Untersucher und veränderte Beobachtungszeiten und/oder Zusatzuntersuchungen, die hier nicht näher erläutert werden sollen.

Spezielle diagnostische Aspekte

Bei der Bewertung der klinischen Befunde sind die folgenden Details von Bedeutung:

Primäre Hirnschäden betreffen das Gehirn unmittelbar und strukturell; dazu zählen z. B. SHT, ICB, Apoplex, Hydrozephalus und Tumore.

Sekundäre Schäden können u. a. durch Hypoxie oder Schock ausgelöst werden.

Bezüglich der Eruierung von Medikamentenwirkungen gilt, dass entweder eine toxikologische Untersuchung erfolgen oder ein zerebraler Zirkulationsstillstand nachgewiesen werden muss.

Ein fehlender Diabetes insipidus schließt den irreversiblen Hirnfunktionsausfall nicht aus.

Das EEG muss, um aussagekräftig zu sein, nach standardisierten Ableitungen über mindestens 30 min kontinuierlich abgeleitet werden.

Bei offenen Schädel-Hirn- Traumen mit großen knöchernen Defekten kann infolge fehlendem Anstiegs des intrakraniellen Druckes trotz vorliegendem irreversiblem Hirnfunktionsausfall der zerebrale Zirkulationsstillstand als mögliches apparativ diagnostisches Mittel fehlen; es bedarf entsprechend alternativer Verfahren um den Tod des Patienten nachzuweisen.

Die i.v.-Drogensucht ist keine absolute Kontraindikation für die Organspende. Bei diesen Patienten oder in Hinblick auf Infektionserkrankungen bei Risikogruppen zugehörigen Personen wird zur Minimierung der diagnostischen Lücke im Vorfeld eine PCR (HIV, HCV) von der DSO veranlasst.

Auch das Alter (> 80 Jahre) ist kein Ausschlusskriterium, wenn die Organfunktion gut ist.

Todesfeststellung

Der zu dokumentierende Todeszeitpunkt entspricht dem der abgeschlossenen Hirntoddiagnostik und ist unabhängig von einer eventuell anschließenden Organentnahme.

Liegt eine „nichtnatürliche“ oder „ungeklärte“ Todesursache vor, nimmt der Vertreter der Deutschen Stiftung Organspende (DSO, siehe unten) vor einer Organ-Explantation Kontakt mit der zuständigen Staatsanwaltschaft auf.

Juristische Voraussetzungen für eine Organentnahme

Die Zustimmung des Verstorbenen ist Voraussetzung einer postmortalen Organ- und/oder Gewebespende. Dies kann durch das Vorliegen eines Organspendeausweises oder einer anderen schriftlichen Erklärung des Toten (z. B. Patientenverfügung) erfolgen.

Die Einwilligung zur Organspende kann vom vollendeten 16. Lebensjahr, der Widerruf vom vollendeten 14. Lebensjahr an erklärt werden. Schriftliche Willensäußerungen eines entscheidungsfähigen Menschen für den Fall seines Todes verpflichten Angehörige und Ärzte.

Trotzdem sollte ärztlicherseits individuell geprüft werden, ob eine medizinisch mögliche und rechtlich zulässige Organentnahme gegen den Willen von Angehörigen menschlich vertretbar erscheint. Über die beabsichtigte Organentnahme muss der Arzt den nächsten Angehörigen genau und umfassend informieren. Liegt keine schriftliche Erklärung vor, sollten die nächsten Angehörigen nach diesen Unterlagen oder nach einer mündlichen Willenserklärung, die ebenfalls bindenden Charakter trägt, gefragt werden. Ebenfalls kann der nächste Angehörige post mortem im Sinne des Verstorbenen bezüglich einer Organspende befragt werden und rechtskräftig entscheiden.

Vor dem Gespräch mit Angehörigen über eine postmortale potenzielle Organspende müssen sowohl die Voraussetzungen der Hirntodfeststellung und das klinische Syndrom des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls von wenigstens einem qualifizierten Arzt nachgewiesen als auch die medizinischen Kriterien geprüft werden. Die nicht nur in diesem Fall, sondern auch bei einer Vielzahl vormundschaftlicher Betreuungsverhältnisse, zu berücksichtigende gesetzliche Rangfolge der „nächsten Angehörigen“ lautet Ehegatte, volljährige Kinder, Eltern oder Vormund, volljährige Geschwister und Großeltern. Zur Entscheidungsbefugnis gehört, dass der nächste Angehörige in den letzten zwei Jahren vor dem Tod persön­lichen Kontakt zu dem Patienten gepflegt haben muss. Für den Fall einer fehlenden schriftlichen oder mündlichen Äußerung des potenziellen Organspenders und fehlender Gesprächsmöglichkeiten mit Angehörigen ist eine Organentnahme zur Transplantation rechtlich unzulässig.

Deutsche Stiftung Organspende

Die Organisationszentrale der Koordinierungsstelle der DSO bietet konsiliarische Unterstützung bei der Hirntoddiagnostik, beim Gespräch mit den Angehörigen sowie bei Planung und Durchführung der Explantation an.

So werden qualifizierte Ärztinnen und Ärzte zu Durchführung der Hirntoddiagnostik – zumeist aus dem Fachgebiet Neurologie – als zweite Untersuchende angeboten. Bei Bedarf kann auch Unterstützung in personeller und apparativer Form, z. B. bei der Durchführung der Zusatzuntersuchungen (EEG), gestellt werden.

Ebenso bekommt man, sofern notwendig, Unterstützung für toxikologische Untersuchungen in dem nicht unwahrscheinlichen Fall, dass der Patient im Zeitraum vor der anstehenden Todesfeststellung sedierende Medikamente erhalten hat und Unklarheit darüber besteht, in welchen Zeitraum aufgrund der ermittelten Serumspiegel eine erneute Kontrolle durchgeführt werden und eine daraufhin folgend gültige Hirntoddiagnostik erfolgen kann.

In Fragen der Typisierung informiert, koordiniert und steuert die hinzugezogene Koordinierungsstelle über das zuständige Regionallabor zeitlich und inhaltlich die immungenetischen Untersuchungen.

Die immunologische Diagnostik des postmortalen Organspenders umfasst die Gewebetypisierung (HLA-A, -B, -DBR1) und die lymphozytäre Kreuzprobe (cross match) zur Spender/Empfänger-Auswahl. Versendung und der Transport der Organe und Untersuchungsmaterialien werden ebenfalls durch die Koordinierungsstelle organisiert.

Jedem transportierten Organ muss eine zusätzliche Gewebeprobe (Milz oder Lymphknoten) zur cross match Analyse sowie eine Blutprobe für die AB0-Bestimmung, welche Bedingung für jede Transplantation ist, mitgeschickt werden. Die beratenden Ärztinnen und Ärzte der DSO sind unter der Telefon-Nr . 069 6773281201, 0173 9453459 ganztägig erreichbar und sollten zu einem möglichst frühen Zeitpunkt, das heißt bei berechtigtem Verdacht auf einen bestehenden Hirntod, informiert werden, da insbesondere in Hinblick auf die potenziell zu explantierenden Organe eine Beschleunigung der Abläufe entscheidend ist.

Vorbereitung der Explantation

Nach Abschluss der Diagnostik und Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls ist zu prüfen, ob die Voraussetzungen für eine Explantation gegeben sind und für diesen Fall die intensivmedizinischen Bemühungen nun an der Organprotektion und nicht mehr der Hirnprotektion zu orientieren.

Insgesamt zeigt sich ein Rückgang bei der Zahl der gespendeten Organe. Es stehen in Deutschland deutlich weniger Spenderorgane als potenzielle Organempfänger zur Verfügung. Das führte zum Teil zur Erweiterung der Kriterien akzeptierter Organentnahmen.

Das Transplantationsgesetz legitimiert zur Organentnahme, wenn der irreversible Hirnfunktionsausfall bestätigt und die Einverständniserklärung des Patienten oder seiner Angehörigen vorliegt.

Der Erfolg der Transplantation hängt in erheblichen Maß von der Güte der zu entnehmenden Organe und der Qualität der chirurgischen Entnahmetechnik ab. Daher hat die organfunktionserhaltende Behandlung einen hohen Stellenwert. Diese umfasst für den intensivmedizinischen Teil ein angepasstes Monitoring der Herz-Kreislauf-Parameter und der Organfunktionen, um auf Änderungen des Säure-Basen-, Wasser- und Elektrolythaushaltes, der Kreislaufsituation und endokrinologischer Parameter adäquat reagieren zu können.

Vorbereitende Untersuchungen

Allgemeine Informationen vor der Organentnahme beinhalten

• Todesu
• rsache,
• Alter, Geschlecht,
• Körpergewicht und -größe,
• Blutgruppe,
• Anamnese zu Herz-Kreislauf-, Stoffwechsel- und anderen bedeutsamen Vorerkrankungen,
• Nikotin-, Alkohol- und Drogenabusus sowie
• der begründete Verdacht auf übertragbare Erkrankungen.

Des Weiteren sind Angaben zu Temperatur, Diurese, Blutdruck und zentralvenösem Druck, Katecholamingabe und Bluttransfusionen im Verlauf, Gabe anderer für Organsysteme bedeutsamer Medikamente, Kreislaufdepressionen oder Reanimation in der Vergangenheit sowie Zeitangaben zur intensivmedizinischen Behandlung zu machen.

Jede Transplantation birgt neben dem Risiko einer immunologischen Abstoßung, die Gefahr der potenziellen Übertragung maligner, infektiöser und genetischer Erkrankungen sowie toxischer Schädigungen.

Es bedarf des im Vorfeld einer Objektivierung des infektiologischen Status in Hinblick auf HIV-1 und -2 Antikörper, Hbs-Ag, Hbc-Antikörper, HCV, CMV, Lues-Antikörper, EBV und Toxoplasmose (erfolgt in der Regel durch DSO).

Vor der Organentnahme sind laborchemisch Hb, Hk, Leukos, Thrombos, Natrium, Kalium, Glukose, CK, AST, ALT, LDH, Gamma-GT, Quick, PTT, Harnstoff, Alkalische Phosphatase, Bilirubin gesamt, Amylase, Lipase und im Urin Glukose, Protein und Sediment zu überprüfen.

Zusätzliche Untersuchungen sind organspezifisch zu fordern. So benötigt man für zu spendende Nieren, Leber und Pankreas eine Abdomen-Sonografie, für das Herz eine arterielle Blutgasanalyse unter Angabe der Beatmungsparameter, CK- bzw. CKMB-Bestimmung und Analyse von Troponin T (oder I), EKG, Röntgen Thorax, ggf. Echokardiographie, ggf. Koronarangiographie. Für die Lunge arterielle BGA unter Angabe der Beatmungsparameter, Röntgen Thorax, EKG, Bronchoskopie sowie Angaben zu Sekretionsverhalten, Aspiration und Entzündungen (seitengetrennt).

Mögliche Kontraindikationen

Allgemeine, individuell zu bewertende und gegebenenfalls den Empfängerstatus berücksichtigende Kontraindikationen für eine Transplantation sind eine bestehende schwere Arteriosklerose, nicht kurativ behandelbare Karzinomerkrankungen (Ausnahme: Haut- und ZNS-Tumore oder geplante Herzexplantation), bestimmte akute unbehandelte Infektionen, wie z. B.: Tbc, HIV, HBV, HCV (mögliche Ausnahme: Spende an ebenfalls infizierte Empfänger).

Intensivmedizinische Maßnahmen zur Organprotektion

Pathophysiologisch stehen hinter dem Syndrom des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls einige spezifische Veränderungen. So kommt es regelhaft und zeitabhängig zu Kreislaufdysregulation, die initial durch eine Aktivierung des Sympathikus und damit u. a. durch tachykarde Herzrhythmusstörungen und eine arterielle Hypertonie geprägt sind. Diese werden durch den im Verlauf folgenden Ausfall des autonomen Nervensystems über ein vasogenes Pooling, einen relativen Volumenmangel und den Verlust kardiovaskulärer Regelkreise symptomatisch zu werden.

Bradykardien sind in Ermangelung eines funktionierenden Parasympathikus nicht mit Atropin therapierbar. Für den Fall anhaltender und kreislaufrelevanter Bradykardien sind direkte Betamimetika notwendig.

Der Verlust der Temperaturregulation kann für den Fall einer eintretenden Hypothermie Herzrhythmusstörungen, Gerinnungsstörungen, die Abnahme der glomerulären Filtration und eine erhöhte O2-Affinität durch Linksverschiebung der Bindungskurve möglich machen. Weiterhin können zerebrale Nekrolysen zur Ausschüttung von Plasminogenaktivatoren und Gewebsthromboplastin mit der Folge einer disseminierten intravasalen Gerinnung führen.

Der gestörte hormonelle Regelkreis kann einen zentralen Diabetes insipidus durch ADH-mangel und darüber Veränderungen des Säure-Basen-Haushaltes sowie des Elektrolyt- und Wassergehaltes des Körpers bedingen. Des Weiteren entwickeln Hirntote ähnlich wie schwer kranke intensivmedizinische Patienten ein low-T3-Syndrom infolge Konversions- und Regelkreisstörungen.

Es ist zielführend, die intensivtherapeutischen Bemühungen sofern möglich kausal oder symptomatisch den zu erwartenden Veränderungen anzupassen. Wie bereits angedeutet steht im Vordergrund die Sicherstellung von Perfusion und Oxygenierung der zu transplantierenden Organe; bei Kenntnis dieser müssen immer wieder Kompromisslösungen gefunden werden. Der häufig initialen hypertensiven und tachykarden Phasen begegnet man mit kurzwirksamen Medikamenten, z. B. Brevibloc. In der Folge bedarf es einer aggressiven Volumentherapie und einer ggf. restriktiven Anwendung von Katecholaminen.

Der Patient sollte passiv und aktiv erwärmt werden. Die Beatmungsparameter unterliegen einer allgemein gültigen und gut evaluierten lungenprotektiven Einstellung des Intensivrespirators unter Berücksichtigung bettseitiger und patientenspezifischer Parameter.

Bei geplanter Lungenspende hat es sich bewährt, das Augenmerk auf die geringste Invasivität der Beatmung zu richten.

Sollte es zur Polyurie von niedrig osmolarem, niedrig konzentriertem Urin kommen, gilt es bei Vorliegen eines Diabetes insipidus Desmopressin unter Beachtung der Serum- und Urinelektrolyte zu applizieren. Insulin/Glukose haben zur Wahrung einer Normoglykämie (Ziel-Blutzucker je nach Literaturangabe ca. 100 mg/dl) ihren Stellenwert.

Besteht der Verdacht auf eine Nebenniereninsuffizienz, z. B. nach längerer Kortikoidgabe im Vorfeld, wird Hydrokortison 100 mg/Tag via Perfusor ohne diagnostische Bestätigung, die in diesem Fall unabhängig von den bekannten Schwierigkeiten diese Verfahrens aufgrund der benannten pathophysiologischen Veränderungen nicht wegweisend erscheint, empfohlen. Es handelt sich um eine klinische Entscheidung, z. B. bei Veränderungen des Natrium-Kalium-Haushaltes, Hypoglykämien oder anhaltender Hypotension trotz adäquater Volumensubstitution und/oder erhöhtem Katecholaminbedarf.

Eine Transfusion (CMV-negative Konserven) erfolgt gemäß den allgemeinen Richtlinien. Bei geplanter Nierenspende sollte eine Diurese von etwa 100 ml/h durch Gabe von Vollelektrolytlösungen gewahrt werden. Diuretika oder Dopamin in Nierendosis sind nicht zu empfehlen.

Anästhesie bei der Explantation

Die Narkoseführung zur Organentnahme stellt für die meisten Anästhesisten eine fachlich und menschlich besondere Situation dar. Während der Explantation gilt es, die fragile Homöostase zu erhalten. Prinzipiell ist keine Narkose im klassischen Sinne erforderlich. Es kann allerdings notwendig sein, zur Minderung der Stressantwort, für die spinale vasokonstriktorische Reflexe, residuale Hirnstammrestaktivität und/oder eine Nebennierenmarkstimulation ursächlich vermutet werden, Opiate und/oder kurzwirksame Betablocker zu applizieren. Zur Vermeidung spinaler motorischer Automatismen (Lazarus-Zeichen) sollten bei Bedarf nichtdepolarisierende Muskelrelaxanzien gegeben werden.

Vor dem Perfusionsbeginn der Organe wird in der Regel ein Bolus von 250 00 IE Heparin appliziert und bei geplanter Lungentransplantation sollte prophylaktisch ein Antibiotikum als Bolus gegeben werden. Die übliche Reihenfolge der Organentnahme lautet Herz, Lunge, Leber, Pankreas und zuletzt die Nieren.

Nach dem cross clamping der Aorta (bei Lungenexplantation nach Abklemmen der Trachea) kann in Rücksprache mit den Chirurgen die Beatmung abgestellt werden. Die Anästhesistin/der Anästhesist kann den OP-Saal nach Vervollständigung der Unterlagen verlassen.

Der Transport zu transplantierender Organe erfolgt dreifach verpackt und unter sterilen Kautelen in der gleichen Lösung, die zur Perfusion genutzt wurde. Zwischen der ersten und zweiten Verpackung muss ausreichend Flüssigkeit vorhanden sein, um Druckschäden und Temperaturveränderungen zu vermeiden. Die Aufbewahrung erfolgt in einem geeigneten Kühlsystem.

Dokumentationspflicht

Abschließend sei noch auf die bestehende – formlos mögliche – Dokumentationspflicht hingewiesen. Die Auskünfte zur Anamnese, die über die Eignung der Organe zur Transplantation entscheidenden Befunde, besonders die zum Schutz der Organempfänger überprüften Daten, sind zu dokumentieren.

Die Ärztin/der Arzt ist verpflichtet, die personellen und sachlichen Einzelheiten seines Gespräches mit den Angehörigen über eine postmortale Organspende sowie den Ablauf und Umfang der Organentnahme aufzuschreiben.

Angehörige müssen ihre Auskünfte und Entscheidungen nicht selbst unterschreiben, haben aber wie die mit der Entscheidung beauftragen Personen ein Anrecht auf Einsicht in die ärztliche Dokumentation. Ebenfalls muss ihnen auf Verlangen Einsicht in das Protokoll der Todesfeststellung gewährt werden.

Schlussbemerkungen

Der Artikel befasst sich mit den neuro-intensivmedizinisch relevantesten Themen und Krankheitsbilder. Die Ergebnisse legen nahe, dass aktuelle Studienergebnisse zu einem Kulturwandel im Umgang mit neurologischen/neurochirurgischen Krankheitsbildern führen können. Eine zunehmend individuelle Betrachtung unabhängig von dogmatischen Zeitfenstern erscheint fachlich begründet und praktisch umsetzbar. Weiterhin ist zu erkennen, dass seit wenigen Jahren evidenzbasierte Praktiken mittlerweile als etabliert betrachtet werden können.

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Manuskriptdaten

Zitierweise

Veit C, Iversen MF: Refresher Intersivmedizin – Der neurologische/neurochirurgische Patient. WMM 2020; 64(5): 183-190.

Verfasser

Flottillenarzt Dr. Carsten Veit

Flottillenarzt Dr. Maja Florentine Iversen

Bundeswehrkrankenhaus Hamburg –

Klinik für Anästhesie, Intensiv- und Notfallmedizin, Schmerztherapie

Lesserstrasse 180, 22049 Hamburg

E-Mail: carstenveit@bundeswehr.org