HILFE BEIM INTENSIVTRANSPORT

Intensivtransport in der Pandemie
als überregionale Herausforderung

Tom Müller a, Andreas Otto b, Dennis Ritter c, Andreas Schwartz d, Lutz Siegl e,
Martin Kulla a, Matthias Helm a, Björn Hossfeld a

a Bundeswehrkrankenhaus Ulm, Klinik X – Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie

b Bundeswehrkrankenhaus Westerstede, Klinik X – Anästhesie, Intensiv-, Notfall- und Schmerzmedizin

c Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz, Klinik X – Anästhesie und Intensivmedizin,

d Bundeswehrkrankenhaus Hamburg, Klinik X – für Anästhesie, Intensiv- und Notfallmedizin, Schmerztherapie

e Bundeswehrkrankenhaus Berlin, Klinik X – Anästhesie Intensiv-, Notfallmedizin und Rettungsdienst

 

Einleitung

Nachdem ersten Auftreten von Infektionen mit dem als SARS-CoV-2 bezeichneten Virus (Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) in der chinesischen Millionenstadt Wuhan folgte innerhalb von wenigen Wochen eine weltweite Ausbreitung. Spätestens mit dem Ausbruch in Italien war die Pandemie in der zweiten Februarhälfte 2020 in Europa angekommen und breitete sich schnell nach Österreich, der Schweiz, Frankreich und Deutschland aus.

In den Krankenhäusern in Deutschland und damit auch in den Bundeswehrkrankenhäusern (Bw(Z)Krhs) wurden umfangreiche Vorbereitungen für ein hohes Aufkommen von COVID-19-Erkrankten (Coronavirus disease 2019) getroffen und insbesondere durch die Abteilungen für Innere Medizin sowie Anästhesiologie die Kapazität an Intensivbetten erhöht. Glücklicherweise blieb das Aufkommen vor allem an intensivpflichtigen/beatmungspflichtigen COVID-19-Patienten in den meisten Regionen Deutschlands weit hinter der befürchteten Größenordnung zurück.

Diese Situation führte zu freien Beatmungskapazitäten in weiten Teilen Deutschlands, während vor allem in Norditalien und im Osten Frankreichs die Krankenhäuser an intensivmedizinische Grenzen stießen und die individualmedizinischen Versorgungstrukturen überschritten waren. Zur Entlastung dieser Regionen startete die Bundeswehr einen Interhospitaltransfer über die europäischen Grenzen hinweg. In diesem Beitrag sollen die Besonderheiten dieses Interhospitaltransfers und weitere Möglichkeit des Intensivtransports beatmeter COVID-19-Patienten näher beleuchtet werden.

Lufttransport

Die Luftwaffe führte im März 2020 vier Flüge mit dem Airbus A-310 MedEvac von Italien und einen weiteren mit dem Airbus A 400 M von Frankreich nach Deutschland durch. Damit zeigte die Bundeswehr, wie sie in Krisenzeiten an der Seite der Verbündeten steht, indem sie zeitnah internationale Hilfe leistet. Diese Flüge wurden als wichtiges Zeichen der Solidarität in Europa wahrgenommen und konnten die Lage in den völlig überforderten Gebieten ein wenig entspannen.

Dabei stellten die Einsätze die fliegerischen und medizinischen Besatzungen vor besondere Herausforderungen auf die nachfolgend eingegangen werden soll:

Ein Airbus A-310 in der Konfiguration MedEvac ist am Fliegerhorst Köln-Wahn stets einsatzbereit für die weltweite Repatriierung von im Einsatz erkrankten oder verwundeten Kameraden. Die medizinischen Teams stellen die Bw(Z)Krhs Koblenz und Ulm sowie regionale Sanitätseinrichtungen. Größe und Zusammensetzung der Teams wird immer an die zu erwartende Anzahl von Patienten und an die zugrunde liegenden medizinischen Probleme angepasst. Grundsätzlich ist stets ein Facharzt Anästhesie im Team, bei komplexen operativen Problemen kann ein chirurgischer Facharzt hinzukommen.

Die Bundeswehr hat in den letzten Jahren viel Erfahrung im luftgebundenen Transport mit dem Airbus A-310 sammeln können. Auch Einsätze für zivile Patienten im Rahmen der Amtshilfe für das Außenministerium wurden des Öfteren durchgeführt. Erwähnenswert sind beispielsweise die Flüge im Rahmen der Tsunami-Katastrophe in Südostasien, nach dem Bombenattentat auf der tunesischen Insel Djerba oder nach Busunfällen mit deutschen Staatsbürgern in Mexiko oder auf Madeira.

Obwohl im Rahmen der sog. COVID-19-Flüge lediglich die sechs an Bord befindlichen intensivmedizinischen Patienten-Transport-Einheiten (PTE) belegt wurden, bedeutete der Transport von ausnahmslos infektiösen und gleichzeitig beatmungspflichtigen Patienten eine neue Herausforderung für die ausführenden Teams 1 . Um eine möglichst optimale Betreuung dieser sechs Patienten zu gewährleisten, wurde bereits zum ersten Einsatz entschieden, mit drei anästhesiologischen Teams (Standard eins) aus Facharzt und Fachpflegekraft zu fliegen, so dass sich jeweils ein Team lediglich um zwei Patienten kümmern musste, unterstützt durch jeweils einen Notfallsanitäter, welcher ohne unmittelbaren Patientenkontakt zuarbeiten konnte (z.B. Medikamente vorbereiten, etc.).

Patientenauswahl und Transport zum Flugzeug

Alle zu transportierenden Patienten waren intensivmedizinisch anspruchsvoll, da jeder von ihnen an einem moderaten bis schwerem ARDS (Acute respiratory distress syndrome) aufgrund von der SARS-CoV-2-Infektion litt. Dies stellte die betreuenden Teams, auch im Hinblick auf den anstehenden Flug mit Einflüssen durch die besondere Flugphysiologie, vor eine Herausforderung.

Ziel der italienischen Kollegen war es, Patienten zu selektieren, die einerseits transportfähig waren und andererseits eine realistische Chance auf das Überleben dieser Erkrankung hatten. Somit war auffallend, dass die Patienten zwischen 40 und 60 Jahre alt waren und nur in Einzelfällen relevant einschränkende Vorerkrankungen aufwiesen.

Patientenübernahme vor Ort

Die Übernahme der Patienten erfolgte auf dem Flughafen Bergamo in Italien. Somit war ein erster Transport mit Rettungsfahrzeugen aus den abgebenden Kliniken zum Flugzeug erforderlich. Da die italienischen Rettungsfahrzeuge nur teilweise mit Intensivbeatmungsgeräten ausgestattet waren, konnten auf diesem Transport die in den abgebenden Kliniken verwendeten Beatmungsparameter nicht bei allen Patienten fortgeführt werden, was eine Verschlechterung von Oxygenierung und Decarboxylierung zur Folge hatte. Erst nach der Verladung in den Airbus über einen sogenannten Highloader konnten die Patienten wieder mit den nötigen Intensivbeatmungsgeräten beatmet werden.

Jeder Patient wurde von einem italienischen Kollegen samt der erstellten Patientendokumentation auf italienisch und englisch übergeben. Die völlige Überlastung der abgebenden Kliniken zeigte sich u.a. daran, dass die Dokumentation ausreichend, aber nicht so vollständig und einheitlich war, wie das Standard bei einer planbareren Verlegung wäre. Erwähnenswert ist, dass keiner der Briefe Kontaktdaten von Angehörigen beinhaltete. Dies stellte die Kollegen in den deutschen Kliniken sicher vor Herausforderungen und machte im weiteren Verlauf eine enge Unterstützung der italienischen Behörden bzw. der Botschaft notwendig.

Den italienischen Kolleginnen und Kollegen war spürbar die Erleichterung anzumerken, dass ein Teil ihrer Schwerstkranken übernommen wurde und sie so wieder Kapazitäten für weitere Beatmungspatienten schaffen konnten. In einem kurzen Gespräch mit einem italienischen Arzt konnte in Erfahrung gebracht werden, dass sein Krankenhaus, welches normalerweise über 12 Beatmungsbetten verfügt, aktuell über 50 intensivpflichtige COVID-19-Patienten betreut, zum großen Teil beatmet. Einige der ausschließlich erwachsenen Patienten kam von einer Intensivstation eines Kinderkrankenhauses. Dies zeigte eindrücklich die zum Zeitpunkt der Flüge Ende März 2020 völlige Überbeanspruchung des Gesundheitssystems in der Lombardei.

Betreuung während des Fluges

Der ca. einstündige Flug von Bergamo nach Köln klingt im Vergleich zu den Langstreckentransporten von Afghanistan nach keiner medizinischen Herausforderung, aber die stark kompromittierte pulmonale Funktion bedeutete eine Herausforderung für die intensivmedizinische Versorgung, so dass sich die Aufstockung auf drei Teams retrospektiv als sinnvoll erwies und eine optimale Betreuung der Patienten während des Fluges ermöglichte.

Infektionsschutz

Die Ansteckungsgefahr bei dem neuartigen SARS-CoV-2-Virus ist im intensivmedizinischen Umfeld vor allem bei aerosolbildenden Maßnahmen und Therapieverfahren deutlich erhöht. Darunter zählen u.a. die Durchführung einer endotrachealen Intubation, die Bronchoskopie bzw. die Absaugung der Atemwege und die nichtinvasive Beatmung. Alle Besatzungsmitglieder trugen als persönliche Schutzausstattung Mundschutz (FFP 3-Maske), Schutzbrille, doppelte Handschuhe und Kittel bzw. Schutzanzug.

Die Übergabe der Patienten, insbesondere der Wechsel der Beatmungsgeräte und notwendige endotracheale Absaugungen bei Atemwegsverlegungen waren besonders gefährdend. Um das Risiko zu minimieren, wurden alle Patienten, sofern noch nicht vorhanden, mit einem sogenannten geschlossenen Absaugsystem versehen und zum Wechsel der Beatmungsgeräte bei Übernahme und Übergabe jeweils der Endotrachealtubus abgeklemmt und die Beatmungstherapie kurzzeitig unter­brochen.

Übergabe und Weitertransport

Die Übergabe in Köln wurde im Vorfeld durch den Leitenden Notarzt der Stadt Köln in enger Abstimmung mit der Bundeswehr geplant und koordiniert. Trotzdem erforderte die Übergabe und Entladung der Patienten erneut ca. 2 Stunden, bevor ein bodengebundener Weitertransport in die Zielkliniken erfolgen konnte. Damit wird deutlich, dass sich zur kurzen Flugzeit von etwas mehr als einer Stunde ein vielfaches an Transportzeit addiert, um die Patienten von der abgebenden in die aufnehmende Klinik zu bringen, verbunden mit mehrfachem Wechseln des Beatmungsgerätes. Diese Wechsel bedeuten jeweils eine Beeinträchtigung des beatmeten Patienten mit einer Anpassung an das neue Gerät.

Dieser zeitliche Aspekt wird noch deutlicher beim Transport der französischen Patienten nach Ulm: Zwar ist der Zeitbedarf zur Beladung des Airbus A400M über die Laderampe im Heck des Transportflugzeuges deutlich geringer, mangels eines geeigneten Flughafens in räumlicher Nähe zu den Kliniken war jedoch auch hier ebenfalls bodengebundener Transport erforderlich, der für die Strecke vom Flughafen Stuttgart an das BwKrhs Ulm in Folge einer Sperrung der Autobahn deutlich über eine Stunde in Anspruch nahm. Allerdings waren die Intensivtransportwagen (ITW) für diesen Straßentransport mit geeigneten Intensivbeatmungsgeräten ausgestattet.

In Anbetracht dieser Gesamttransportzeiten, muss der innereuropäische Transport mit Flächenflugzeugen selbst über Landesgrenzen hinweg kritisch gegen einen Hubschraubertransport unmittelbar von der abgebenden in die aufnehmende Klinik – sozusagen von Bett zu Bett – abgewogen werden.

Bodengebundener Intensivtransort

Der Sekundärtransport schwersterkrankter intensivpflichtiger Patienten mit Hilfe spezieller Intensivtransportwagen ist eine Sonderdisziplin des Rettungsdienstes. Die eingesetzten Spezialfahrzeuge bieten zusätzlich zur ­Ausstattung eines Rettungswagens (RTW) weitere Versorgungsmöglichkeiten, um eine bereits begonnene Intensivtherapie auch während des Transportes weiterzuführen und, wenn nötig, auch zu intensivieren. Solche Fahrzeuge stehen auch an den fünf Bw(Z)Krhs zur Verfügung. Die mit modernster Medizintechnik ausgestatteten und besonders geräumigen ITW sind Teil der neuen, eben erst ausgelieferten Fahrzeugflotte.

Um für die Bewältigung der Folgen der COVID19 Pandemie gerüstet zu sein, haben mehrere Bundesländer Amtshilfeersuchen an die Bundeswehr gestellt, mit dem Ziel zusätzliche Transportkapazitäten für diesen Bereich sicherzustellen.

Der durch Personalabstellung aus anderen militärischen Einheiten wie Sanitätsregimentern und durch Reser­visteneinberufung zügige Personalaufwuchs an den ­
Bw(Z)Krhs ermöglichten die notwendige und zeitaufwendige Personalschulung und die problemlose Bereitstellung dieser Intensivtransportfahrzeuge zur Unterstützung des zivilen Rettungsdienstes, ohne den Betrieb der
Bw(Z)Krhs einzuschränken.

Spezialkenntnisse erforderlich

Für den Einsatz von Rettungsdienstpersonal auf einem Intensivtransportwagen bedarf es neben der Kenntnis der örtlichen Begebenheiten des Rettungsdienstes und der Krankenhauslandschaft, dem routinierten Umgang mit materieller Ausstattung und Medizingeräten auch Kenntnis intensivmedizinischer Behandlungsprinzipien und vor allem deren Besonderheiten während eines Transports. Entsprechend empfehlen die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) und die Bundesvereinigung der Arbeitsgemeinschaften der Notärzte Deutschlands (BAND) eine entsprechende Qualifikation des ärztlichen wie nichtärztlichen Personals.

Während die geforderten Abschlüsse und Rettungsdiensterfahrungen in beiden Berufsgruppen größtenteils schon vor der Corona-Pandemie erfüllt werden konnten, bedurfte insbesondere das intensivmedizinische Wissen einer Auffrischung. Dafür konnten neben mehrtägigen Hospitationen auf der Intensivstation, interaktiven Unterrichten vor allem die hauseigenen Simulationszentren wichtige Dienste für Schulung und Teamtraining des Personals leisten. Dem extrem wichtigen Aspekt des Crew Ressource Management konnte damit zeitgemäß und praxisorientiert Rechnung getragen werden. Da sich unter dem zukommandierten bzw. einberufenen Personal auch solches mit ITW-Erfahrung befand, profitierten die Unterrichte erheblich von deren Wissen und praktischen Fertigkeiten. Zudem galt es, auf die stetig wachsende Zahl an Empfehlungen zum Umgang mit Covid-19-­Patienten und dem Schutz der ITW-Besatzungen zu reagieren. Mit transparenter Information und stetiger Anpassung der Schulung konnte die Motivation trotz zeitweiser sehr enger Abfolge von Neuerungen in den Teams hochgehalten werden.

Infektionsschutz

Analog zum Lufttransport wurde die gleiche persönliche Schutzausstattung getragen, einhergehend mit einer erhöhten körperlichen Belastung. Die Fahrzeuge wurden nach den Transporten jeweils mit mindestens begrenzt viruzid wirkender Flächendesinfektion gereinigt. Wie das Klinikpersonal führte auch das Rettungsdienstpersonal ein Symptomtagebuch mit täglichen Temperaturkontrollen.

Im Rahmen der Unterstützung führten die BwKrhs Westerstede (WES) n = 43, Berlin (B) n = 51 und Ulm (U) n = 25 Transporte durch. Der Anteil an COVID-19-Erkrankten lag dabei bei 14 % (WES), 18 % (B) und 44 % (UL). Alle Interhospitaltransporte verliefen ohne nennenswerte Komplikationen.

Patiententransport per Bahn

Auf den ICE-Schnellbahnstrecken hält die Deutsche Bahn AG spezielle Rettungszüge 2 zur Evakuierung von Patienten bei Unfällen auf der Strecke – insbesondere aus Tunneln – bereit. Diese Rettungszüge sind so konzipiert, dass sie feuerwehrtechnisch zur Rettung, Bergung, Brandbekämpfung sowie zur medizinischen Erstversorgung von bis zu 400 Personen ausgelegt sind.

In der Regel bestehen diese Rettungszüge aus 5 Wagen und zwei Diesellokomotiven. Durch intergrierte Versorgungs- und Kommunikationsleitungen ist dieser Zug als Einheit zugelassen und damit nicht trennbar. Er kann eine Höchstgeschwindigkeit von 100 km/h erreichen, was im Zug nicht wahrgenommen wird. Bei einer Streckenerfahrungsfahrt mit diesem Rettungszug konnten sich medizinische Teams der Bundeswehr davon überzeugen, dass bei Normalfahrt keine und bei speziellen Weichenfahrten nur geringe Flieh- oder Verzögerungskräfte ­aufgetreten sind. Auch Vibration und Lärm waren kaum wahrnehmbar.

Der Schwerpunkt in der Ausstattung liegt auf der notfallmedizinischen Versorgung von Patienten nach einem Unglücksfall in einem Tunnel; deshalb können alle Wagen mit Überdruck klimatisiert werden, um das Eindringen von Brandgasen zu verhindern. Der DB Rettungszug verfügt über einen sehr großen Sauerstoffvorrat von 20 000 l Sauerstoff, eine unabhängige Stromversorgung sowie über sehr großzügig ausgelegte Stromgeneratoren mit 80 kVA Leistung.

Mögliche Nutzung des Rettungszuges zum Intensivtransport von COVID19-Patienten

Grundsätzlich muss beachtet werden, dass es sich um einen Zug handelt. Dies bedeutete, dass der Transport von „Bahnhof-zu-Bahnhof“ (nicht Bett-zu-Bett) erfolgen kann. Dennoch ist man nicht zwingend an Bahnhöfe gebunden, da entsprechende Einstiegshilfen mitgeführt werden, welche das Be- und Entladen an nahezu jedem Streckenabschnitt ermöglichen. Somit ist hier ein wesentliches taktisches Element der Flexibilität im Gegensatz zu einem Transport mittels Flugzeugen vorhanden.

Die notfallmedizinische Konfiguration der Rettungszüge basiert auf einfachen Patientenmonitoren und Notfallbeatmungsgeräten, welche für den Transport von COVID-19-Patienten ausgetauscht werden müssten. Allerdings wäre diese (provisorische) Erweiterung der Medizinprodukte um eine entsprechende Anzahl an Intensivbeatmungsgeräten, Spritzenpumpen, intensivmedizinischem Monitoring bis hin zu Blutgasanalysegeräten mit einfachen Mitteln zeitnah realisierbar. Die intensivmedizinische Besetzung könnte in Anlehnung an das aus dem StratAirMedEvac bekannte Crewkonzept erfolgen.

Der Rettungszug der DB Netzagentur verfügt bereits über viele Komponenten, die auch für die Nutzung als Verwundetentransportzug im Rahmen der Landes- und Bündnisverteidigung sinnvoll sein könnten. Dabei wäre ein Verzicht auf die aufwendige feuerwehrtechnische Ausstattung zu Gunsten weiterer sanitätsdienstlicher Komponenten denkbar.

Betrachtet man speziell die bereits gegebene Autarkie des DB Rettungszuges und den großen Fahrkomfort mit minimalen Beschleunigungskräften, so handelt es sich hier um ein sehr patientenschonendes Transportmittel, weshalb eine Zusammenarbeit zwischen dem Sanitätsdienst und der DB in Erwägung gezogen werden sollte.

Fazit

Die Corona-Pandemie hat eindrücklich gezeigt, dass eine zeitkritische Entlastung von betroffenen Regionen durch die Verlegung von beatmeten Intensivpatienten erforderlich und auch möglich ist. Der Sanitätsdienst der Bundeswehr ist in der Lage, Intensivtransporte am Boden oder in der Luft sowohl personell wie materiell kurzfristig sicherzustellen. Dies gilt auch für die besondere Herausforderung des Transports hochinfektiöser Patienten. Dank der Ausstattung mit persönlicher Schutzausstattung und dem umsichtigen Handeln des eingesetzten Personals gab es bei den Transporten von COVID-19-Patienten keine detektierten Infektionen mit dem SARS-CoV-2-Virus beim eingesetzten Personal. Die Kooperation mit der Deutschen Bahn für einen Patiententransport mit dem Rettungszug bietet weitere Optionen für die Zukunft

Für die Verfasser
Oberstarzt Prof. Dr. Matthias Helm
Bundeswehrkrankenhaus Ulm
Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin u. Schmerztherapie; Leiter Konsilliargruppe X
Oberer Eselsberg 40, 89081 Ulm
E-Mail: matthiashelm@bundeswehr.org

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