ORIGINALARBEIT

Versorgung thorakolumbaler A3.1-Frakturen –
retrospektive Matched Cohort Analyse von vier Therapieoptionen

Four different options for treatment of thoracolumbar A3.1 fractures – a retrospective matched cohort­analysis

Stefanie Renner a, René Mathieu a, Hans-Joachim Riesner b, Chris Schulz a

a Bundeswehrkrankenhaus Ulm, Klinik XII – Neurochirurgie

b Bundeswehrkrankenhaus Ulm, Klinik XIV – Unfallchirurgie und Orthopädie, Septische und Rekonstruktive Chirurgie, Sporttraumatologie

 

Zusammenfassung

Hintergrund: Wirbelkörperbrüche vom Typ A3.1 der AO-Klassifikation können konservativ oder operativ versorgt werden. Welche Art der chirurgischen Versorgung Vorteile gegenüber dem nicht-operativen Vorgehen haben könnte, ist bislang nicht abschließend geklärt.

Patienten/Material und Methoden: Die 6-Monats-Verläufe von jeweils 15 Patienten mit frischer traumatischer A3.1-Fraktur der Thorakolumbalregion ohne neurologisches Defizit in vier Gruppen mit unterschiedlicher Therapie (A=konservativ, B=perkutane intravertebrale Augmentation, C=perkutane dorsale Fixation und ventrale Fusion, D=offene dorsale Fixation und ventrale Fusion) wurden einer retrospektiven Matched Cohort Analyse unterzogen. Ausgewertet wurden Numeric Rating ­Scale (NRS), Denis-PAIN- und -WORK-Scale sowie die bisegmentalen Grund-Deckplatten-Winkel unmittelbar nach dem Trauma, posttherapeutisch zum Zeitpunkt der Entlassung aus der stationären Behandlung sowie nach 6, 12 und 24 Wochen.

Ergebnisse: Alle Verfahren senken über den Behandlungsverlauf von 6 Monaten das Schmerzniveau und die körperliche Belastungseinschränkung signifikant. Nach 6 Wochen sind dabei das konservative Vorgehen und die perkutane intravertebrale Augmentation schmerzärmer. Das geringere Schmerzniveau nach 12 und 24 Wochen findet sich bei dorso-ventral fusionierten Fällen. Bei konservativer Therapie und perkutaner intravertebraler Augmentation zeigte sich nach 6 Monaten keine signifikante Verbesserung der bisegmentalen Grund-Deckplatten-Winkel. Den signifikant besten sagittalen Korrekturerhalt bieten die dorso-ventral fusionierenden Verfahren.

Schlussfolgerung: Das vorteilhafteste Verfahren hinsichtlich radiologischer und klinischer Kriterien nach 6 Monaten ist die dorsale Fixation mit additiver ventraler Fusionierung. Konservative Therapie und perkutane intravertebrale Augmentation können bei hoher Kyphosierungsrate jedoch ebenfalls akzeptable klinische Kurzzeit-Ergebnisse bringen.

Schlüsselwörter: Lendenwirbelsäule, Wirbelfraktur, Osteosynthese, spinale Fusion, Spondylodese

Summary

Background: AO A3.1 fractures of the thoracolumbar spine can be treated conservatively or by surgery. It is to date not clear which procedure offers the best results.

Patients/Material and Methods: In a retrospective matched cohort analysis the 6-month-sequalae after AO type A3.1 fracture of the thoracolumbar spine without neurological deficit were compared. 4 treatment groups were analysed (A=conservative, B= percutaneous intravertebral augmentation, C=percutaneous dorsal stabilization and ventral fusion, D= open dorsal stabilization and ventral fusion). Epidemiological data and fracture wedge angle were matched for 15 cases per group. NRS, Denis-PAIN- and -WORK-Scale as well as bisegmental lordosis were analysed 6, 12 and 24 weeks postoperatively.

Results: All 4 treatment methods are capable to reduce pain levels and to increase functional levels significantly. During the 6-week-period conservative treatment and percutaneous intravertebral augmentation show less pain. After 12 and 24 weeks more benefits are detectable for the percutaneous stabilisation and additional ventral fusion. Best correction and restoration of vertebral body height was achieved by dorsoventral fusion surgery. All cases in the conservative and the percutaneous intravertebral augmentation group showed significant loss of vertebral body height and segmental lordosis.

Conclusion: The most advantageous option is the dorsal stabilisation with additional ventral fusion. Conservative treatment and percutaneous intravertebral augmentation result in acceptable clinical but unfavourable radiological outcome and should therefore be regarded for exceptional cases only.

Keywords: lumbar spine, spinal fracture, spinal osteosynthesis, spinal fusion, spondylodesis

Einleitung

Wirbelkörperbrüche vom Typ A3.1 der AO-Klassifikation ohne neurologische Störungen können konservativ oder operativ versorgt werden. Prospektiv-randomisierte Studien konnten zum Teil Belege für [29] aber auch gegen [35] die Wirksamkeit operativer Strategien finden. Meta-analysierende Studien (allerdings durchweg gekennzeichnet durch schwache Empfehlungsgrade und niedrige Evidenzstufen) konnten zusammenfassend bisher keine Vorteile durch die operative Behandlung gegenüber dem konservativen Vorgehen hinsichtlich des Niveaus an Schmerzen und körperlicher Belastbarkeit nachweisen [9][22], aber der technische und finanzielle Aufwand sowie die Rate an therapiebedingten Komplikationen bei den operativen Optionen sind höher. Demgegenüber bieten diese Verfahren aber die bessere Möglichkeit, eine posttraumatische Kyphose zu vermeiden bzw. zu verringern. Ob sich jedoch durch die Deformitätenprophylaxe auch messbare klinische Vorteile im Langzeitverlauf erzielen lassen, ist für diesen Frakturtyp noch nicht zweifelsfrei erwiesen [2][21][27][28], obgleich es in der jüngeren Vergangenheit zunehmend positive Berichte hierzu gab [4][5][13][18]. Es bleibt bis heute also unklar, ob ein operatives oder nicht-operatives Behandlungsregime für thorakolumbale inkomplette Berstungsbrüche ohne neurologisches Defizit vom Typ A3.1 der AO-Klassifikation die besseren klinischen Ergebnisse bringt. Dies zeigen die Ergebnisse systematischer Cochrane-Reviews aus den Jahren 2006 (inklusive einer randomisierten Studie mit 53 Fällen [37]) und 2013 (inklusive zwei randomisierter Studien mit 87 Fällen [1]).

Auch zur Art der chirurgischen Versorgung von A3.1-Frakturen existieren zahlreiche Kontroversen. Als operativer Standard im deutschsprachigen Raum wird derzeit die dorso-ventrale Fusion betrachtet [14]. Der klinische Nutzen einer ventralen Fusion zusätzlich zur dorsalen Instrumentation wird trotz des radiologischen Mehrwerts jedoch hinterfragt (systematischer Review aus 5 Beobachtungsstudien mit 755 Fällen [24] und Meta-Analyse aus 4 Studien mit 220 Fällen [33]). Die ausschließliche dorsale Fixation wird (anders als im anglo-amerikanischen Sprachraum) demgegenüber kritisch bewertet, obgleich sie auch deutschlandweit (nahezu gleich häufig wie die kombinierte Versorgung) in 47 % der Fälle zur Anwendung kommt [26]. Pro-Argumente dieser Versorgung bestehen im Wesentlichen in der geringeren Invasivität bei akzeptablen klinischen Ergebnissen [35]. Wegen des häufig beobachteten Korrekturverlustes und Materialkomplikationen im Verlauf wird die alleinige dorsale Instrumentation jedoch mehrheitlich nicht mehr empfohlen [14]. Dies gilt auch für die alleinige ventrale Spondylodese [32].

Die Kombination einer dorsalen Stabilisation mit der weniger invasiven ventralen Augmentation durch die transpedikuläre intravertebrale Spongiosaplastik wird nicht befürwortet [17]. Dagegen scheinen sich hinsichtlich der Implantatversagens- und Korrekturverlustrate andere perkutane transpedikuläre Wirbelkörperaugmentationen als Additiv zur dorsalen Stabilisierung gegenüber der alleinigen dorsalen Stabilisierung zu lohnen (systematischer Review aus 19 Einzelstudien mit insgesamt 727 Fällen [20]). Zur Stand-alone-Anwendung der perkutanen Wirbelkörperaugmentation bei frischen traumatischen inkompletten Berstungsbrüchen existieren hingegen noch keine systematischen Reviews oder Meta-Analysen, ebenso keine vergleichenden Studien gegenüber dem konservativen Vorgehen oder der dorso-ventralen Fusion.

Die Stand-alone-Anwendung der Kyphoplastie ist mit vertretbaren klinischen Ergebnissen zwar auch für nicht-osteoporotische Frakturen möglich, wobei dies aber der kombinierten Versorgung aus dorsalem Fixateur und additiver Frakturwirbelaugmentation (speziell hinsichtlich der radiologischen Ergebnisse) unterlegen zu sein scheint [11][12][16][25][31]. Neben der klassischen Zementapplikation bei der Kyphoplastie kann als weitere Methode der perkutanen intravertebralen Augmentation (PVA) bei frischen traumatischen Frakturen eine intravertebrale Kunststoffnetz-Einlage mit Knochenallograft-Füllung angewendet werden [3][5]. Klinische Verlaufsanalysen der Stand-alone-Anwendung dieser PVA-Technik bei frischen traumatischen BWS- und LWS-Frakturen wurden schon vor längerer Zeit gefordert [15], sind bisher aber nur in einer Studie berichtet worden [28]. Auch existieren bislang keinerlei vergleichende Analysen dieser Form der Stand-alone-PVA zu den als Standard anerkannten chirurgischen Methoden oder zur konservativen Therapie.

Zusammenfassend ist letztlich also unklar, welches Behandlungsverfahren für thorakolumbale A3.1-Frakturen das bestgeeignete ist. Ziel dieser Studie soll es sein, die gängigen Optionen in einer Matched Cohort Analyse gegenüberzustellen.

Patienten, Material und Methoden

Die klinischen und radiologischen 6-Monats-Behandlungsverläufe von 60 Patienten des Bundeswehrkrankenhauses (BwKrhs) Ulm aus den Jahren 2006 bis 2013 wurden retrospektiv ausgewertet. Eine initiale CT-Diagnostik der Thorakolumbalregion erfolgte in allen Fällen, ein zusätzliches MRT bei zweifelhafter Beteiligung der dorsalen Zuggurtungsstrukturen in 29/60 Fällen. Alle Patienten entschieden sich nach radiologischer Einordnung der Fraktur und individueller fachärztlicher Beratung über die zur Verfügung stehenden Optionen frei für eine spezielle Therapieform.

Vergleichsgruppen

Retrospektiv wurden 4 Gruppen von jeweils 15 Patienten mit frischer traumatischer A3.1-Fraktur der Thorakolumbalregion ohne neurologisches Defizit gebildet:

• A=konservative Behandlung,
• B=Stand-alone-PVA,
• C=zweizeitige perkutane dorsale Fixation und ventrale Fusion sowie
• D=zweizeitige offene dorsale Fixation und ventrale Fusion.

Ein nach dem Trauma begonnener länger als 2-wöchiger konservativer Therapiezyklus (Gruppe A) mit nachfolgendem Wechsel auf eine operative Behandlung wurde als Ausschlusskriterium für die Einordnung in die Gruppen B-D definiert. Über alle Gruppen hinweg erfolgte retrospektiv ein Matching von Alters- und Geschlechtsverteilung, von Level und initialem monosegmentalem GDW (Grund-Deckplatten-Winkel) der Fraktur, vom Ausmaß der frakturbedingten Spinalkanaleinengung sowie von initialem Injury Severity Score (ISS), ASA 1 -Risikoklassifikation und Rückenschmerz-Niveau (anhand der NRS) vor Behandlungsbeginn.

Die konservative Therapie in Gruppe A bestand aus spasmo-analgetischer Medikation und frühfunktioneller Mobilisation mit einer Rumpforthese.

Die PVA in Gruppe B wurde in Form einer unilateralen parapedikulären Stand-alone-Spineoplastie in Allgemeinnarkose entsprechend der Beschreibungen von CHIU und BIERSTEDT vorgenommen [3][5].

In Gruppe C wurde eine dorsale Stabilisierung mit einem winkelstabilen Fixateur (S4, Fa. Aesculap®) auf perkutanem Wege durchgeführt.

Bei Patienten der Gruppe D erfolgte die dorsale Stabilisation offen über einen Mittellinienzugang, ebenfalls mit winkelstabilem Fixateur (Krypton, Fa. Ulrich®; S4, Fa. Aesculap®).

Die zweizeitige ventrale Versorgung in beiden letztgenannten Gruppen wurde für die Frakturen von BWK11-LWK1 linksseits transthorakal und für die LWK2-Frakturen über eine linksseitige Lumbotomie vorgenommen. Als Wirbelkörperersatz wurde jeweils ein in situ distrahierbarer Titan-Cage (Obelisk pro, Fa. Ulrich®) eingesetzt.

Ausgewertete Parameter

Die Auswertung der prä- und postoperativen klinischen Parameter erfolgte anhand der stationären Krankenhausakten, der Operationsberichte und ambulanten Nachuntersuchungsunterlagen. Die radiologischen Parameter wurden aus (im PACS-Archiv des BwKrhs Ulm gespeicherten) CT-Aufnahmen zu den jeweiligen Untersuchungszeitpunkten generiert. Alle eingeschlossenen Patienten waren mit der anonymisierten Auswertung ihrer klinischen und radiologischen Behandlungsverläufe einverstanden.

Die Verteilungen der NRS-Werte, der PAIN- und WORK-Scale-Werte (nach DENIS [7]) sowie der bisegmentalen Grund-Deckplatten-Winkel (entsprechend der Beschreibung von VERHEYDEN [34]) zu den Zeitpunkten unmittelbar posttraumatisch, posttherapeutisch bei Entlassung aus der stationären Behandlung sowie nach 6, 12 und 24 Wochen wurden für jede Gruppe ausgewertet und als retrospektive Matched Cohort Analyse gegenübergestellt.

Als gruppenübergreifender radiologischer Verlaufsparameter konnte der monosegmentale GDW (anders als beim Matching) nicht zur Anwendung kommen, da in den Gruppen der wirbelresezierenden Verfahren (Gruppe C und D) kein monosegmentaler GDW mehr gemessen werden kann. Daher wurde hier der bisegmentale GDW benutzt (siehe Abbildung 4).

Bei der Bestimmung der Häufigkeit von Komplikationen wurden jene Ereignisse als Komplikation gewertet, die einer Behandlung bedurften. Im Einzelnen waren dies: Harnwegsinfektionen, thrombembolische Ereignisse, Pneumonien und Wundheilungsstörungen.

Statistische Methoden

Die Signifikanzprüfung der NRS-Werte zwischen den Gruppen erfolgte mit dem Kruskal-Wallis-Test. Innerhalb der jeweiligen Gruppen zu den unterschiedlichen Untersuchungszeitpunkten (abhängige Stichproben) wurde der Friedman-Test genutzt. Für die Häufigkeitsverteilungen der PAIN- und WORK-Scale-Werte nach DENIS zwischen den Gruppen zum gleichen Zeitpunkt als auch innerhalb der Gruppen zu unterschiedlichen Zeitpunkten kam jeweils der chi2-Test zum Einsatz. Stetige Daten wurden mit der Varianzanalyse (ANOVA) verglichen, nominale Daten mit dem chi2-Test. Als Signifikanzniveau wurde jeweils p < 0.05 festgelegt. Die Auswertungen wurden allesamt mit SPSS 21.0® (IBM) vorgenommen. Da bei retrospektivem Ansatz keine a-priori-Fallzahlplanung möglich ist, wurde eine Posthoc-Power-Analyse vorgenommen. Hierfür wurde G*Power 3.1.9.6 verwendet [8]. Die Untersuchungen wurden als „ausreichend gepowert“ angenommen, wenn 1-beta > 0,8 betrug.

Ergebnisse

Die demografischen Daten sowie die klinischen und radiologischen Ausgangsbedingungen, anhand derer das Matching der Kohorten vorgenommen wurde, sind in Tabelle 1 zusammengefasst und zeigen keine signifikanten Differenzen.

Schmerz und Aktivität

Die Ergebnisse hinsichtlich der Schmerz- und Aktivitätsskalen nach DENIS sowie der NRS im Verlauf zeigen Tabelle 2 und Abbildung 5.

Alle Verfahren senken über den Behandlungs-/Beobachtungsverlauf von 6 Monaten das Schmerzniveau und die körperliche Belastungseinschränkung signifikant. Zum Entlassungszeitpunkt und nach 6 Wochen sind dabei Patienten bei konservativem Vorgehen und nach perkutaner intravertebraler Augmentation signifikant schmerzärmer. Nach 3 und 6 Monaten finden sich aber signifikant bessere Werte bei den dorso-ventral fusionierten Fällen. Das körperliche Belastungsniveau zeigte zu keinem Untersuchungszeitpunkt signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen. Ein signifikant längerer stationärer Aufenthalt fand sich bei den dorso-ventral fusionierten Patienten.

Grund-Deckplatten-Winkel

Die Entwicklung der bisegmentalen GDW im Verlauf ist in Tabelle 3 und Abbildung 6 aufgeführt.

Unter konservativer Therapie fand sich über den gesamten Zeitverlauf bis zu 6 Monaten eine signifikante ­Zunahme der bisegmentalen Kyphose. Nach Stand-alone-PVA zeigte sich zunächst eine signifikante Kyphosekorrektur im Vergleich zu unmittelbar posttraumatisch. Danach fand jedoch ein signifikanter Korrekturverlust statt, der nach 6 Monaten in einer bisegmentalen Kyphose resultierte, die sich vom unmittelbar posttraumatischen Status nicht mehr signifikant unterschied. Die signifikant bessere initial hergestellte und im zeitlichen Verlauf erhaltene Kyphosekorrektur bieten die dorso-­ventral fusionierenden Verfahren.

Komplikationen

Die Anzahl und Verteilung der Komplikationen ist in Tabelle 4 gezeigt. Insgesamt sind bei den 60 Patienten 15 einzelne Komplikationen bei 11 Fällen aufgetreten. Im Detail: 6 Harnwegsinfekte, 4 thrombembolische Ereignisse, 2 Pneumonien, 3 Wundheilungsstörungen.

Bei Untersuchung der einzelnen Komplikationen zeigte sich (bei insgesamt niedrigen Fallzahlen je Parameter) jeweils kein signifikanter Unterschied, abgesehen von den Wundheilungsstörungen (die ausschließlich in Gruppe D beobachtet wurden). Ein signifikanter Unterschied hinsichtlich dieses Parameters birgt jedoch Bias in sich, da es eine Gruppe gibt (die konservative), bei der es keine OP-Wunden gibt und sich das Ausmaß der Wunden auch in den operativen Gruppen von B bis D stetig vergrößert. Auf die Inklusion von Revisionseingriffen haben wir verzichtet, da es diese im Studienkollektiv nicht gab. Während des untersuchten Intervalls von Behandlungsbeginn bis 24 Wochen nach Therapieabschluss zeigte sich jedoch die Gesamtzahl der aufgetretenen Komplikationen zwischen den Gruppen signifikant verschieden. Allein 12/15 Komplikationen traten in den beiden Gruppen mit dorso-ventraler Stabilisierung auf. 13/15 behandlungsbedürftigen Komplikationen traten während des stationären Aufenthaltes auf, verlängerten diesen aber nicht.

Diskussion

Ergebnisse im Kontext der Literatur

Ziel der Studie war es, die gängigen Optionen der Behandlung thorakolumbaler A3.1-Frakturen in einer Matched Cohort Analyse gegenüberzustellen. Wir konnten zusammenfassend zeigen, dass sich die klinischen und radiologischen Ergebnisse in den Gruppen mit dorso-ventraler Stabilisation gegenüber einer Stand-alone-PVA oder der konservativen Frakturbehandlung als vorteilhaft erwiesen. Allerdings wird dieser Vorteil durch einen längeren stationären Aufenthalt sowie eine höhere Komplikationsrate erkauft.

Alle in dieser Studie untersuchten Verfahren führen zu einer messbaren Verbesserung der Schmerzsituation und der körperlichen Belastbarkeit. Unterschiede in der körperlichen Belastbarkeit innerhalb der ersten 6 Monate nach Trauma finden sich zwischen den Gruppen nicht. Damit bestätigt diese Untersuchung die Kernergebnisse der einleitend zitierten systematischen Reviews und Meta-Analysen.

Die Unterschiede im Schmerzverhalten zwischen den Behandlungsgruppen zeigen Vorteile der konservativen Behandlung und der PVA innerhalb der ersten 6 Wochen. Zu den 3- und 6-Monatskontrollen sind allerdings die besseren Werte bei den dorso-ventral fusionierten Fällen zu finden.

Die radiologischen Ergebnisse für jede einzelne Gruppe weichen ebenfalls nicht in relevantem Umfang von den Resultaten der oben zitierten Studien ab. Die intraoperativ hergestellte Reposition und der postoperative Korrekturerhalt bei den dorso-ventral fusionierenden Verfahren sind jenen der nicht-operativen Behandlung und der PVA (in Stand-alone-Technik) eindeutig überlegen. Dies stimmt ebenfalls mit den Schlussfolgerungen der vorgenannten Meta-Analysen überein. Die Stand-alone-Anwendung perkutaner intravertebraler Augmentationen ist zwar mit vertretbaren klinischen Ergebnissen auch für nicht-osteoporotische Frakturen möglich [11][16][25]. Im Vergleich zu dorso-ventralen Fusionen sind die radiologischen Ergebnisse der Stand-alone-PVA in dieser Analyse (aber auch in der Literatur) jedenfalls nicht konkurrenzfähig und sollten daher eher nicht empfohlen werden.

Dass die besseren radiologischen Ergebnisse in den Gruppen C und D als Grund für die besseren Schmerz- und Belastbarkeitswerte anzunehmen sind, ist zwar zu vermuten, und entsprechende Korrelationsanalysen unserer Daten zeigen hierzu auch signifikante Zusammenhänge auf. Angesichts der kontroversen Datenlage in der Literatur (pro: [4][5][13][18]; inkonklusiv: [27]; contra: [29]) möchten wir uns mit Verweis auf die methodischen Kritikpunkte dieser Analyse (retrospektiver Ansatz, kleine Fallzahl, kurzer Nachuntersuchungszeitraum usw.) hinsichtlich verallgemeinernder Aussagen jedoch zurückhalten.

Die besseren klinischen und radiologischen Ergebnisse in den dorso-ventral stabilisierten Fällen gehen allerdings zu Lasten eines signifikant längeren stationären Krankenhausaufenthaltes sowie einer höheren Komplika­tionsrate.

Gesundheitsökonomische Aspekte

Ob für das Erreichen des besten radiologischen Ergebnisses bei gleichwertigem körperlichen Funktionsstatus die invasiveren und kostenträchtigeren Therapien dringend befürwortet werden sollten, muss unter den derzeitigen und zukünftigen Kostendiskussionen aber hinterfragt werden. Die Kosten für eine nicht-operative Therapie liegen allerdings auch nicht bei Null, und sie ist darüber hinaus (sowohl in der internationalen meta-analysierenden Literatur als auch in dieser Analyse) mit schlechteren Ergebnissen auf den Schmerzskalen oder der körperlichen Belastbarkeit verbunden. Allein 26/45 Patienten aus den operativen Gruppen dieser Analyse wechselten nach vorherigem insuffizienten konservativen Therapieversuch innerhalb von 2 Wochen nach dem Trauma zur operativen Therapie. In allen diesen Fällen war eine subjektiv unzureichende Schmerzlinderung unter Frühmobilisation die Begründung für den Strategiewechsel. Dies lässt sich an dem etwas (jedoch statistisch nicht signifikant) höheren NRS-Schmerzniveau in den operativen Gruppen unmittelbar vor operativem Behandlungsbeginn ablesen. Dennoch sind die NRS-Werte nach 24 Wochen in den operativen Gruppen mit Stabilisation am niedrigsten. Und auch die NRS-Reduktion von präoperativ zum Zeitpunkt nach 24 Wochen postoperativ ist in diesen Gruppen am deutlichsten.

Unter den dorso-ventral fusionierten Fällen fanden sich kürzere OP-Zeiten, weniger Blutverlust und weniger Wundkomplikationen (wie auch von GRASS et al. berichtet [10]) bei vergleichbarer stationärer Aufenthaltsdauer und gleichwertigen klinischen und radiologischen Ergebnissen in der Gruppe C (also den ausschließlich perkutan dorsal stabilisierten Fällen). Somit sollte diese Methode aufgrund der geringeren Zugangsmorbidität die wertvollere Alternative zur dorsalen Stabilisierung sein.

Bei Ausklammerung wirtschaftlicher Faktoren (wie stationäre Aufenthaltsdauer, Implantatkosten, Kosten des Arbeitsausfalls usw.) und der Therapieinvasivität (Blutverlust, Komplikations- und Revisionspotenzial) erzielt man die besten Ergebnisse (bei Kombination von klinischen und radiologischen Befunden) also durch die dorso-ventral fusionierenden Verfahren. Damit erklärt sich vielleicht auch am ehesten, warum diese Verfahren deutschlandweit als operativer Standard angesehen werden.

Limitationen

Limitationen dieser Analyse bestehen hauptsächlich im (einen Untersucher-Bias erlaubenden) retrospektiven Ansatz, bei dem eine Randomisation der Fälle in die jeweiligen Therapiearme selbstredend nicht stattfinden kann. Ebenso kann retrospektiv keine Fallzahlplanung erfolgen. Die post hoc Poweranalysen für die untersuchten Parameter lagen zwischen 0,67 und 0,78. Bei einem festgelegten Grenzwert von 1-beta >0,8 müssen die Untersuchungen somit als leicht unterpowert bezeichnet werden. Angesichts des noch kurzen Nachuntersuchungsintervalls sind Aussagen zum Langzeitergebnis mit dieser Studie nicht möglich.

Die Hybridversorgung aus PVA und dorsaler Stabilisation wurde aufgrund der geringen Zahl an matchbaren Fällen nicht in diese Analyse einbezogen, obgleich diese kombinierte Versorgung (speziell hinsichtlich der radiologischen Ergebnisse) der Stand-alone-PVA überlegen zu sein scheint [12][19][23][31][38] und daher in zukünftigen Analysen als minimal-invasive Therapieoption (aus perkutaner dorsaler Stabilisierung plus perkutaner Wirbelaugmentation) weiter geprüft werden müsste. Auch die alleinige dorsale Stabilisierung wurde in diese Analyse nicht einbezogen, da während des Studienintervalls nur 2 isoliert dorsal stabilisierte Patienten unserer konsekutiven Serie die Matching-Kriterien erfüllten und damit keine sinnvolle weitere Studienkohorte eröffnet werden konnte. Die alleinige dorsale Stabilisation als Versorgungsalternative wird in unserer Klinik nur in Ausnahmefällen angewendet, was im anglo-amerikanischen Sprachraum sicher weitreichender und auch in Deutschland stellenweise anders gehandhabt wird [26]. Ob das langfristig erreichte (meist etwas schlechtere) Alignement und die etwas häufiger auftretenden Materialkomplikationen (Lockerungen und Brüche von Schrauben oder Stäben) bei der alleinigen dorsalen Stabilisierung den Aufwand und die Kosten der zusätzlichen ventralen Instrumentation überhaupt wert sind, bleibt somit weiterhin diskutabel. Durch eine “dynamisierende” dorsale Materialentnahme kann die Rate an Implantatkomplikationen zwar reduziert werden, der Preis dafür ist allerdings ein kyphosierender Korrekturverlust (von knapp 13° bei REINHOLD et al. [26]). Angesichts der durchaus überzeugenden klinischen Ergebnisse von OPREL et al. [24] und TIAN et al. [33] sollte die chirurgische Option der isoliert dorsalen Fixation für zukünftige randomisierte Studien aber unbedingt weiter in Betracht gezogen werden.

Fazit für die  Praxis

Das signifikant vorteilhaftere Verfahren hinsichtlich radiologischer und einiger klinischer Outcome-Kriterien nach 6 Monaten ist in dieser Analyse die dorsale Stabilisierung mit additiver ventraler Fusion. Allerdings ist hier die Dauer des stationären Aufenthaltes und die Rate an therapie-assoziierten Komplikationen höher. Die konservative Therapie und perkutane intravertebrale Augmentation in Stand-alone-Technik zeigen bei hohem Korrekturverlust zwar akzeptable klinische Ergebnisse, sollten aber Ausnahmeindikationen vorbehalten sein.

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Bildhinweis

Die Röntgen- und MRT-Bilder stammen sämtlich aus der Abteilung für Radiologie (Leiter: Oberstarzt Dr. Efinger) des Bundeswehrkrankenhauses Ulm.

Manuskriptdaten

Eingereicht: 26. Oktober 2020

Nach Überarbeitung angenommen: 14. Dezember 2020

Zitierweise

Renner S, Mathieu R, Riesner HJ, Schulz C: Versorgung thorakolumbaler A3.1-Frakturen – retrospektive Matched Cohort Analyse von vier Therapieoptionen. WMM 2021; 65(2): 50-58.

Für die Verfasser

Flottillenarzt Priv.-Doz. Dr. Chris Schulz

Bundeswehrkrankenhaus Ulm

Klinik XII – Neurochirurgie

Oberer Eselsberg 40, 89081 Ulm

E-Mail: chrisschulz@bundeswehr.org

Manuscript data

Submitted: 26 October 2020

After Revision Accepted: 14 December 2020

Citation

Renner S, Mathieu R, Riesner HJ, Schulz C: Four different options for treatment of thoracolumbar A3.1 fractures – a retrospective matched cohort analysis. WMM 2021; 65(2): 50-58.

For the authors

Commander ( Navy MC) Assistant Professor Dr. Chris Schulz

Bundeswehrkrankenhaus Ulm

Department XII – Neurosurgery

Oberer Eselsberg 40, D-89081 Ulm

E-Mail: chrisschulz@bundeswehr.org