Wehrmedizinische Monatsschrift

PAUL SCHÜRMANN-PREIS 2020

Etablierung, Nutzung und Evaluation der Online-Videosprechstunde im Sanitätsdienst der Bundeswehr – ein Sonderforschungsprojekt aus dem Bereich der Orthopädie und Unfallchirurgie 1

Establishment, Use, and Evaluation of Online Video Consultation within the Bundeswehr Medical Service – a Research Project from the Field of Orthopedics and Trauma Surgery.

Katharina Estel a, Gordian Weber a, Luise Richter a, Felix Fellmer a, David A. Back a

a Bundeswehrkrankenhaus Berlin, Klinik XIV – Unfallchirurgie, Orthopädie und septisch rekonstruktive Chirurgie

 

Zusammenfassung

Hintergrund: Die digitale Transformation betrifft entscheidend auch den Gesundheitssektor. Nicht erst vor dem Hintergrund der COVID-19-Pandemie kommt der Telemedizin hierbei eine hohe Bedeutung zu. Mit einem Sonderforschungsprojekt, finanziert vom Cyber Innovation Hub der Bundeswehr, soll der Nutzen der Online-Videosprechstunde (O-VS) für den Sanitätsdienst der Bundeswehr anhand des Fachbereichs der Orthopädie und Unfallchirurgie untersucht werden.

Material und Methoden: In der Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie des Bundeswehrkrankenhauses Berlin wurde ab August 2019 eine Studie mit zwei Projektarmen durchgeführt. Die erste Studie (S1) sollte technische und organisatorische Bedingungen und Herausforderungen einer O-VS erfassen, sowie unter Ärzten der Klinik und Patienten im Rahmen der Verlaufsversorgung die Akzeptanz von O-VS evaluieren. Der zweite Studienarm (S2) sollte die Nutzung von O-VS im Zusammenspiel zwischen Truppenärzten, Klinikärzten und Patienten mit unfallchirurgisch/orthopädischen Krankheitsbildern evaluieren. Die Daten wurden quantitativ und qualitativ analysiert.

Ergebnisse: Insgesamt nahmen bislang 98 Patienten (S1 = 49; S2 = 49) sowie 17 Fach- und Truppenärzte (S1 = 5; S2 = 12) an der Studie teil. Der weit überwiegende Teil der Teilnehmenden beider Studienarme bewertete die Atmosphäre der O-VS als sehr angenehm und war sehr zufrieden mit dem Ablauf. Technische oder organisatorische Probleme konnten gut identifiziert werden. Die Ergebnisse des zweiten Studienarmes zeigten positive neue Interaktionsmöglichkeiten zwischen der Ebene der Bundeswehrkrankenhäuser und den Regionalen Sanitätseinrichtungen mit beschleunigten fachärztlichen Empfehlungen für Beginn (41 %), Fortsetzung (17 %) oder Beendigung (2 %) konservativer Therapieansätze, Bildgebungen, Ambulanz-Vorstellungen bis hin zu OP-Indikationen. Teils sehr lange Anfahrten mit Abwesenheiten vom Dienstort konnten dadurch für Patienten vermieden werden.

Diskussion: Bei einer insgesamt sehr hohen subjektiven Akzeptanz und auch objektivierbarem Nutzen der Technologie sind teils noch Anpassungen in organisatorischen Abläufen vorzunehmen. Diese werden weiterhin Gegenstand der Forschung sein, um eine bestmögliche Grundlage für Entscheider im Sanitätsdienst der Bundeswehr zu legen, dieses telemedizinische Angebot in Zukunft allen Soldatinnen und Soldaten zugänglich zu machen.

Stichworte: Videosprechstunde, Sanitätsdienst, Orthopädie/Unfallchirurgie, Evaluation, Klinik, Truppenärzte, Sonderforschungsprojekt

Summary

Background: Digital transformation has a huge impact on health systems. Not only amidst the COVID-19 pandemic telemedicine became incredibly important over the last years. Budgeted by the Cyber Innovation Hub of the Bundeswehr the benefit of “Online Video Consultation” (O-VC) within the Bundeswehr medical service in the field of orthopedics and trauma surgery will be evaluated.

Material and methods: From August 2019 a study with two subprojects was conducted at Department XIV (Trauma Surgery, Orthopedics, Septic and Reconstructive Surgery) of the Bundeswehr hospital Berlin. By the first project (S1) technical and organizational conditions and challenges were assessed; furthermore, the acceptance of O-VC by physicians and patients were evaluated.

In the second project (S2) the interaction between physicians from the hospital, general practitioners in the military base clinics and patients with orthopedic problems and/or trauma were evaluated. Data were analyzed under quantitative and qualitative perspective.

Results: 98 patients (S1 = 49; S2 = 49) and 17 physicians of the hospital and the base clinics (S1 = 5; S2 = 12) participated in the study. The atmosphere of the O-VC and the procedures were assessed as very comfortable and sufficient by most of the participants. Technical or organizational problems could be identified reliably. The results of S2 detected new ways of interaction between the military hospitals and the regional base clinics. Expert opinions for start (41 %), continuation (17 %), or finalization (2 %) of conservative therapy, medical imaging, expert appointments, and surgery indication could be performed much faster. Long travel of patients from their bases to the Bundeswehr hospital could be avoided.

Discussion: We found high acceptance by patients and physicians as well as proved benefit of O-VC. Nevertheless, adjustment of organizational procedures must be done. This will be subject of ongoing research aiming to provide optimized information for decision-makers, to offer telemedicine services to all Bundeswehr soldiers.

Keywords: video consultation, medical service, orthopedics, trauma surgery, evaluation, hospital, base clinic, research

Einleitung

Zeitalter der Digitalisierung

Im Rahmen der aktuellen digitalen Transformation der Medizin kommen digitale Ansätze in den verschiedensten Bereichen zur Anwendung – von elektronischen Systemen zum Management von Patientendaten, über gerätegestützten Support ärztlicher Aufgaben oder digitalen mobilen Angeboten zu Apps als „mobile Health“ [2]. Einige Neuerungen werden aufgrund ihrer nachhaltigen Änderung etablierter Angebote und Prozesse sogar als „disruptive Technologien“ bezeichnet [27].

Telemedizin ist unter den digitalen Werkzeugen ein schon fast „alt“ zu nennender, weit gefasster, Begriff und beinhaltet den Austausch von medizinischen Informationen zwischen entfernten Teilnehmern, mit dem Ziel, ähnlich einer Live-Konsultation zu kommunizieren und den Gesundheitszustand von Patienten zu verbessern [3]. Die Erfahrungen mit und der Grad der Etablierung von technischen Verfahren ist dabei zwischen medizinischen Fachdisziplinen und auch Regionen unterschiedlich. So hat die Versendung und Fernbefundung von Datensätzen in Bereichen wie der Radiologie schon früh ein hohes Maß an Professionalität erreicht [26]. Für ländliche Gegenden wurden zudem schon früh Erfahrungen mit Video-gestützten Telekonsultationen gesammelt [1]. Jedoch waren es erst die besseren Internetverbindungen und auch die teils neuen gesetzlichen Rahmenbedingungen der vergangenen Jahre, die die Thematik der O-VS als Behandlungsoption vermehrt in den Fokus rückten. Durch verschiedene Gesetze (e-Health-Gesetz, 2016; Digitale-Versorgung-Gesetz, 2019) wurde hierfür zuletzt eine gute Basis geschaffen [5][6]. Speziell die Auswirkungen der Kontaktbeschränkungen bei der Corona-Pandemie 2020 führten aktuell in vielen Ländern zu einer Steigerung der Relevanz von O-VS bei Arzt-Patientenkontakten [13].

Telemedizin in der Orthopädie und Unfallchirurgie

Telemedizin in der Orthopädie wurde schon in verschiedenen Ländern genutzt [1][11][12], speziell auch im Kontext der Versorgung einer ländlichen Bevölkerung [21]. Erste Studien zeigten bereits Ende des vergangenen Jahrhunderts, dass telemedizinische Ansätze bei ambulanten orthopädischen Kontrollen genutzt werden könnten [1]. In den letzten Jahren konnten – wie auch für andere Fachbereiche – speziell für die Orthopädie viele Vorteile von Online-Konsultationen nachgewiesen werden. Dazu gehörten die Ortsunabhängigkeit der Vorstellung, einhergehend mit der Vermeidung längerer Anfahrten und damit längerem Fehlen am Arbeitsplatz [22], ebenso wie eine Reduktion von Wartezeiten [21]. Für Versicherungsträger, aber auch Gesundheitssysteme allgemein, wurde eine Reduktion von Kosten schon früh berichtet [19]. Ähnliche Ergebnisse lieferte auch eine neuere Studie – eine entsprechend hohe Nutzerzahl vorausgesetzt [8]. Allgemein konnte eine Erhöhung der Zufriedenheit von Patienten, z. B. beim Einsatz von Online-Kontrollen in der postoperativen Versorgung im Vergleich zur normalen Versorgung, verzeichnet werden [25]. Die generelle Akzeptanz solcher digitaler Kontaktmethoden wurde seitens der Patienten teils als sehr positiv beschrieben [13], konnte aber nicht immer reproduziert werden [16]. Kaum im Fokus wissenschaftlicher Studien stand bislang die konsiliarische Beratung von Ärzten durch Spezialisten per O-VS.

Projektbezogener Strukturhintergrund des ­Sanitätsdienstes der Bundeswehr

Im Rahmen der Heilfürsorge steht allen Soldaten die unentgeltliche truppenärztliche und truppenzahnärztliche Versorgung sowie bedarfsabhängig die weiterführende ambulante und stationäre fachärztliche Versorgung zur Verfügung [4]. Zuständig für die Durchführung der truppenärztlichen Versorgung sind bundesweit 13 Sanitätsunterstützungszentren (SanUstgZ), denen insgesamt 128 Sanitätsversorgungszentren (SanVersZ) untergeordnet sind [7].

An einzelnen Standorten, an denen die ärztliche Versorgung nicht durch Sanitätspersonal sichergestellt werden kann, werden beauftragte zivile Ärzte ermächtigt, die Behandlung der Soldaten zu übernehmen [17]. Bei dringendem Behandlungsbedarf bzw. in einer Notfallsituation außerhalb der regulären Dienstzeit steht den Soldaten meist ein ärztlicher Bereitschaftsdienst der regionalen Sanitätseinrichtungen zur Verfügung, der militärische Patienten auch an den flächendeckenden Bereitschaftsdienst der Kassenärztlichen Vereinigungen (KV-Notdienst) verweisen kann. Darüber hinaus können Soldaten in einer akuten medizinischen Notfallsituation die Hilfe ziviler Ärzte oder ziviler Krankenhäuser in Anspruch nehmen, bis Ärzte der Bundeswehr die Behandlung übernehmen können [4].

Ergeben sich aus der regulären truppenärztlichen Vorstellung heraus fachspezifische Fragestellungen, erfolgt die Vorstellung der Soldaten in einem von 15 Facharztzentren bzw. in den Fachuntersuchungsstellen der fünf Bundeswehrkrankenhäuser (Bw(Z)Krhs) 2. Hier wird dann nach Facharztstandard die weitere Planung der benötigten Diagnostik und Therapie übernommen. Angesichts der zentralen Bedeutung der Bw(Z)Krhs für fachärztliche ambulante Untersuchungen und auch als Gatekeeper speziell für stationäre Behandlungen oder Durchführung von Operationen ergeben sich durch die geografisch großen Zuständigkeitsbereiche der Bw(Z)Krhs für Soldaten unter Umständen lange Reisewege. Sollten Patienten aus medizinischen Gründen die Reise nicht selbst durchführen können, werden zusätzlich eine Begleitperson des jeweiligen Standortes und geeignete Transportmittel benötigt.

Nach fachärztlicher Vorstellung wird dann ein individuelles Behandlungskonzept für die Patienten festgelegt. Bei akuter Symptomatik kann auch eine sofortige stationäre Aufnahme erfolgen. Bei elektiver, also planbarer, operativer Versorgung bzw. stationärer Behandlung wird ein OP-Termin bzw. ein Aufnahmetermin mit den Patienten vereinbart. Alternativ werden ambulante Verlaufskontrollen terminiert. Anschließend begeben sich die Patienten mit der schriftlichen Behandlungsplanung zu ihrer zuständigen Regionalen Sanitätseinrichtung. In vielen Fällen kann dies erst am Folgetag geschehen, da An- und Abreise zum jeweiligen Bw(Z)Krhs manchmal einen ganzen Tag erfordern. Von den zuständigen Truppenärzten werden die Patienten dann zu einem geplanten Termin im Bw(Z)Krhs wieder vorgestellt. Nach einer möglichen durchgeführten operativen Versorgung bzw. erfolgtem stationären Aufenthalt werden die Patienten durch die zuständigen Truppenärzte weiter betreut. Für die fachärztliche postoperative Verlaufsvorstellung ist das Procedere analog zur o. g. initialen Vorstellung.

Angesichts des Fortschritts in der Digitalisierung in der Medizin stellt sich die Frage, inwieweit diese Abläufe im Sanitätsdienst durch moderne Technologien sinnvoll ergänzt werden können.

Fragestellungen der Studie

Im Rahmen eines Sonderforschungsprojektes sollte der Nutzen der O-VS für den Sanitätsdienst der Bundeswehr anhand des Fachbereichs der Orthopädie und Unfallchirurgie erforscht werden.

Hierbei standen folgende Fragen im Fokus:

  1. Wie ist die subjektive Zufriedenheit und Akzeptanz der Durchführung einer O-VS bei Patienten, Truppenärzten und Ärzten für Orthopädie/Unfallchirurgie?
  2. Was sind die technischen oder organisatorischen Herausforderungen bei der Etablierung einer O-VS an den Schnittstellen zwischen Patienten, Regionalen Sanitätseinrichtungen bzw. Klinikärzten?
  3. Wird das Angebot einer konsiliarischen Vorstellung von Patienten via O-VS von Truppenärzten angenommen und können dadurch Prozesse im Sinne der Patiententherapie verbessert werden?
  4. Wie kann abschließend die Qualität der O-VS für den Fachbereich der Orthopädie und Unfallchirurgie eingeschätzt werden und welches Potenzial resultiert daraus für den Einsatz im Sanitätsdienst der Bundeswehr?

Material und Methoden

Strukturelle Hintergründe der Projektaufstellung

Das hier vorgestellte Sonderforschungsprojekt (Genehmigung 2019) wurde seit 2018 durch Ärzte der Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie des BwKrhs Berlin in Zusammenarbeit mit dem Cyber Innovation Hub der Bundeswehr (CIHBw) entwickelt. Hierbei erfolgte eine Beteiligung und auch im laufenden Projektprozess wiederholte Rücksprache mit Vertretern des Bundesamtes für Ausrüstung, Informationstechnik und Nutzung der Bundeswehr (BAAINBw; hier: BAAINBw U3.5, Task Force IT-U GesVersBw), den Leitern zweier SanUstgZ, der Facharztgruppe Orthopädie eines Facharztsanitätszentrum sowie mit einem für das BwKrhs Berlin zuständigen S6-Offiziers und des Datenschutzbeauftragten (ADSB). Eine Genehmigung durch die zuständige Ethikkommission wurde eingeholt. Die hier vorgestellten Daten stellen einen Ist-Zustand bei noch laufendem Sonderforschungsprojekt (s. u.) dar.

Studiendesign Gesamtprojekt

Im ersten Projektteil (Studie I) erfolgte eine technische Etablierung und Erfahrungsgewinn für Abläufe in der Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie des BwKrhs Berlin (ab August 2019). Hierzu wurde nach einem vorangegangenen ärztlichen Kontakt vor einer geplanten „Live-“ Verlaufskontrolle in der Fachuntersuchungsstelle der Klinik (FU XIV) jeweils eine zusätzliche O-VS durchgeführt. Die Patienten nutzten hierzu ihre privaten Geräte (Smartphones, Tablets oder Computer). Teil des Studienkonzepts war dabei, dass die Festlegung des weiteren Therapieprozederes beim „Live“-Sprechstundentermin erfolgte. Nach der O-VS wurden die durchführenden Ärzte gebeten, ihre Einschätzung des Untersuchungserlebnisses in einem Evaluationsbogen darzulegen. Die teilnehmenden Patienten wurden unter dem Eindruck der realen Vorstellung zusätzlich um vergleichende Angaben ihres Erlebnisses der BwKrhs-Anfahrt gebeten.

In einem zweiten Projektteil (Studie II) wurden Patienten von Truppenärzten anstelle einer „Live“-Vorstellung bei Fachärzten in der FU XIV14 per O-VS konsiliarisch vorgestellt. Ab März 2020 erfolgte hierzu eine Auslieferung der geplanten vollständigen technischen Ausstattung (gemäß den Statuten des CIHBw als „Geldgeber“ endete dieses Projekt nach einem halben Jahr Anfang Oktober 2020). Damit wurden freiwillig teilnehmende Truppenärzte aus SanVersZ zunächst mit der notwendigen Technik (Tablets, Tablet-Halterungen, Headsets, SIM-Karten) ausgestattet. In einem Probedurchlauf wurden deren Funktionstüchtigkeit sichergestellt und offene Fragen geklärt. Ab diesem Zeitpunkt konnten mit Hilfe einer neu eingerichteten O-VS-Hotline und Lotus-Notes-Adresse Termine für Konsile orthopädisch-unfallchirurgischer Patienten vereinbart und durchgeführt werden, die primär beim Truppenarzt vorstellig wurden und sonst alternativ „live“ an die FU XIV überwiesen worden wären. Evaluationen zur Zufriedenheit mit den Abläufen wurden nach jedem Termin von den beteiligten Ärzten und Patienten eingeholt.

Patientenfälle und Dokumentation

Im Vorfeld aller Studienschritte wurden Ärzte und Patienten hinsichtlich einer freiwilligen Teilnahme angesprochen. Dies wurde für alle Teilnehmer nach Aufklärung mittels schriftlicher Einverständniserklärung („informed consent“) festgehalten, wobei sie jederzeit ohne Angaben von Gründen und ohne Konsequenzen für ihre Behandlung von der Studie zurücktreten konnten. Für die Studie selbst wurden die Daten anonymisiert. Analog zur regulären „Live“-Vorstellung in der FU XIV wurden für Online-Termine jeweils reguläre Befunde erstellt und im genutzten Krankenhaus-Informationssystem (KIS) gespeichert. Fachärztliche Befunde nach einer O-VS wurden in Studie II verschlüsselt per Lotus Notes an die Truppenärzte gesendet. War eine anschließende „Live“-Vorstellung notwendig oder wurde eine OP-Indikation gestellt, erfolgte die Terminfestlegung über die O-VS. Nach jeder Videosprechstunde wurden Patienten, Truppenärzte und Fachärzte über entsprechende Fragebögen um ihr Feedback gebeten. Die Daten wurden anonymisiert.

Technischer Ablauf einer Online-Videosprechstunde

Die Echtzeit-Videokonferenzen wurden nach gültigem nationalem Recht durchgeführt. Hierbei wurden über einen nach den Vorgaben der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) zertifizierten Anbieter Ende-zu-Ende-gesicherte Breitband-Verbindungen zwischen Patient und Arzt (Studie I) sowie zwischen Arzt und Arzt mit Patient (Studie II) hergestellt (Fa. Deutsche Arzt AG, Essen Deutschland). Die Patienten und Truppenärzte erhielten vor einem Online-Termin einen Link mit Passwort per E-Mail oder SMS und konnten sich damit in einen geschützten Wartebereich einloggen, wo sie vom Arzt der FU XIV aufgerufen wurden. Die Verbindung war unabhängig vom Endgerät (Mobiltelefon, Tablet, etc.), Betriebssystem oder Hersteller möglich.

Abb. 1: Facharzt im Bundeswehrkrankenhaus Berlin in der O-VS mit einem Patienten

Teilnahmekriterien

Alle Studienteilnehmer sollten militärische Angehörige der Bundeswehr sein, über 18 Jahre alt, über die technische Möglichkeit zur Nutzung einer internetgestützten Computerkommunikation verfügen und nach entsprechender Aufklärung freiwillig an der Studie teilnehmen. Voraussetzung war ferner bei Studie I ein regulärer Behandlungsverlauf.

Ausschlusskriterien waren neben einer persönlichen Entscheidung der Patienten (Studie I) bzw. zusätzlich des Truppenarztes (Studie II) gegen eine Studienteilnahme jede andere Situation, bei der – nach Ansicht der behandelnden Ärzte – eine fortgesetzte Teilnahme an der Studie nicht im besten Interesse der Patienten liegen würde.

Aufbau Ärzte-/Patienten-Fragebögen: Studie I

Der Fragebogen für Ärzte enthielt 25 Fragen (geschlossene 5-Punkt-Likert-Fragen, halboffene und offene Fragen), gegliedert in demografische Daten, Nutzungspräferenzen digitaler Angebote im beruflichen Umfeld, allgemeine Fragen zum Erlebnis der O-VS (Pünktlichkeit, technische Probleme bei Kontaktaufnahme, Atmosphäre) und spezielle Fragen zum Erlebnis der Videosprechstunde (u.a. Ton/Bildqualität, Untersuchungsablauf, Verbesserungsoptionen).

Der Fragebogen für Patienten enthielt 27 Fragen (geschlossene 5-Punkt-Likert-Fragen, halboffene und offene Fragen), gegliedert in demografische Daten, Nutzungspräferenzen digitaler Angebote im medizinischen Bereich, allgemeine Fragen zum Erlebnis der O-VS (Pünktlichkeit, technische Probleme bei Kontaktaufnahme, Atmosphäre), spezielle Fragen zum Erlebnis der Videosprechstunde (u. a. Ton/Bildqualität, Untersuchungsablauf, Verbesseru ngsoptionen) und Fragen im vergleichenden Kontext zum normalen Sprechstundentermin (u. a. Anfahrtszeit, Wegstrecke, Anreisebeschwerlichkeit).

Aufbau Ärzte-/Patienten- Fragebögen: Studie II

Der Fragebogen für Truppenärzte enthielt 25 Fragen (geschlossene 5-Punkt-Likert-Fragen, halboffene und offene Fragen), gegliedert in demografische Daten und Einstellung zur Digitalisierung, Fragen zur beruflichen Tätigkeit, Nutzungspräferenzen digitaler Angebote im beruflichen Umfeld, allgemeine Fragen zum Erlebnis der O-VS (Pünktlichkeit, technische Probleme bei Kontaktaufnahme, Atmosphäre), spezielle Fragen zum Erlebnis der Videosprechstunde (u. a. Ton/Bildqualität, Untersuchungsablauf, Verbesserungsoptionen).

Der Fragebogen für Patienten enthielt 19 Fragen (geschlossene 5-Punkt-Likert-Fragen, halboffene und offene Fragen), gegliedert in demografische Daten, allgemeine Fragen zum Erlebnis der O-VS (Pünktlichkeit, technische Probleme bei Kontaktaufnahme, Atmosphäre), spezielle Fragen zum Erlebnis der Videosprechstunde (u. a. Ton/Bildqualität, Untersuchungsablauf, Verbesserungsoptionen), Fragen zur Anfahrt im Falle eines Sprechstundentermins (Wegstrecke, Verkehrsmittel).

Der Fragebogen für Fachärzte der FU Orthopädie und Unfallchirurgie enthielt 27 Fragen (geschlossene 5-Punkt-Likert-Fragen, halboffene und offene Fragen), gegliedert in demografische Daten und Facharztausbildung, Einstellung zur Digitalisierung u. a. im beruflichen Umfeld, allgemeine Fragen zum Erlebnis der O-VS (Pünktlichkeit, technische Probleme bei Kontaktaufnahme, Atmosphäre), Details zum Ablauf und zu Erkenntnissen aus der O-VS sowie spezielle Fragen zum Erlebnis der Videosprechstunde (u. a. Ton/Bildqualität, Untersuchungsablauf, Verbesserungsoptionen).

Statistik

Die erhobenen Daten wurden in Microsoft® Excel (Version 2016, Microsoft Inc., Redmond, WA, USA) eingegeben. Für die Evaluationsdaten erfolgte eine quantitative Datenanalyse (Auswertung mit deskriptiven Methoden, Berechnung von Mittelwerten und Standardabweichungen). Freitextantworten wurden von zwei Autoren hinsichtlich wiederkehrender Aussagen mit einer systematischen qualitativen Inhaltsanalyse nach Mayring geprüft [18].

Ergebnisse

Insgesamt nahmen an der gesamten Studie von August 2019 bis Juni 2020 5 Ärzte der Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie des BwKrhs Berlin, 12 Truppenärzte Regionaler Sanitätseinrichtungen im Einzugsgebiet der Klinik sowie 98 Patienten teil. Unter den Ärzten waren 10 männlich und 7 weiblich, unter den Patienten 91 männlich und 8 weiblich.

Im Folgenden werden die Ergebnisse der beiden Studien gesondert dargestellt.

Ergebnisse Studie I

In die Studie I wurden 49 Patienten (männlich: n = 47, weiblich: n = 2) und 5 Ärzte (männlich: n = 4, weiblich: n = 1) der Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie eingeschlossen. Die teilnehmenden Patienten waren im Durchschnitt 35,8 (± 9,4) Jahre alt. Unter den Ärzten fand sich ein durchschnittliches Alter von 36,6 (± 2,9) Jahren.

Die klinischen Fälle umfassten Patienten mit

Auswertung der ärztlichen Evaluationsbögen

Im Hinblick auf die durchgeführten O-VS bewerteten die Ärzte fast alle Termine als „sehr angenehm“ (n = 44). Die von den Ärzten angegebenen Prozesseinflüsse während den O-VS waren überwiegend technischer Natur (Abbildung 2).

Abb. 2: Angaben innerhalb der ärztlichen Evaluationen (N = 49) auf die Frage nach störenden Prozesseinflüssen während der O-VS (Auswahlmöglichkeiten vorgegeben)

Die Bewertung des Erlebnisses der O-VS durch die Ärzte ist in Abbildung 3 dargestellt.

In einer abschließenden offen formulierten Frage, was für die Durchführung der O-VS verbessert werden könnte, gaben die Ärzte vor allem Optimierungsmöglichkeiten bei der Terminfestlegung mit festen Zeiten für die O-VS innerhalb der ärztlichen Sprechstunden der Ambulanz, größeren Bildschirmen sowie eine Minimierung der technischen Probleme (in erster Linie stabile Internetverbindungen) an.

Abb. 3:Bewertung des Erlebnisses der durchgeführten O-VS (N = 49) innerhalb der Studie I jeweils durch Patienten und Ärzte der Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie des BwKrhs Berlin

Auswertung des Evaluationsbogens von Patienten im Rahmen der O-VS

Die meisten Patienten nutzen bereits heute mobile Gesundheits-Applikationen (mHealth Apps) im Alltag (n = 42). Darunter sind vor allem Fitness- oder Ernährungsanwendungen (n = 36, n = 14; Mehrfachnennungen möglich). Nur 7 Patienten nutzten keine mHealth Apps im Alltag.

Die 49 hier dargestellten Patienten bewerteten die Atmosphäre im Arzt-Patienten-Kontakt während der O-VS insgesamt positiv (Abbildung 4).

Abb. 4: Antwort der Patienten auf die Frage nach der Atmosphäre während der O-VS im Vergleich zu einer „Live“-Konsultation (vorgegebene Auswahlmöglichkeiten; N = 49)

Die Bewertung des Patienten-Erlebnisses der O-VS ist in Abbildung 3 dargestellt. In einer abschließenden offen formulierten Frage, was für die Durchführung der O-VS verbessert werden kann, gaben die Patienten vornehmlich eine Optimierung der Terminfestlegung, die Beseitigung technischer Probleme, den Einsatz von Hilfsmitteln zur Bildeinstellung (z. B. Selfie-Sticks) und eine Bereitstellung vorbereitender Informationen zur Durchführung der O-VS an.

Abbildung 5 zeigt eine Übersicht über die durchschnittliche Entfernung, die Art des gewählten Transportmittels für die Anreise zum BwKrhs sowie den Dienstausfall in Tagen.

Daneben wurde die durchschnittliche Wartezeit in der Ambulanz mit 23,6 min (± 21,4 min) ermittelt (gegenüber einem nahezu pünktlichen Aufruf bei der O-VS). Die Patienten fühlten sich durch die Notwendigkeit der Vorstellung in der Ambulanz mäßig bis mittelstark beeinträchtigt (Durchschnittswert bei einer Skala 0-10 (0: überhaupt nicht, 10: extrem beeinträchtigt): 4,3). Ein Drittel der befragten Patienten gab körperliche Beschwerden bzw. Schmerzen während der Fahrt ins BwKrhs an.

Abb. 5: Darstellung verschiedener Faktoren im Zusammenhang mit der „Live“-Vorstellung im BwKrhs Berlin

Ergebnisse Studie II

Insgesamt waren zum Zeitpunkt der Datensammlung für diese Arbeit 52 O-VS zwischen Truppenärzten mit Patienten und Ärzten des BwKrhs Berlin durchgeführt worden. Es konnten damit 49 Patientenevaluationen (männlich: n = 43, weiblich: n = 6), 40 Evaluationen der insgesamt 12 teilnehmenden Truppenärzte (männlich: n = 6, weiblich: n = 6) und 52 Evaluationen der insgesamt 3 Fachärzte (männlich: n = 3; weiblich: n = 0) zur Auswertung herangezogen werden.

Das Durchschnittsalter der teilnehmenden Patienten lag bei 36,3 Jahren (± 9,9), das der Truppenärzte bei 34,5 Jahren (± 6,0) und jenes der Fachärzte bei 38,3 Jahren (± 1,25).

Die teilnehmenden Patienten wurden mit verschiedenen orthopädisch/unfallchirurgischen Krankheitsbildern vorgestellt, wie

Bei den Konsultationen handelte es sich in den meisten Fällen (n = 35) um eine Erstvorstellung von neu aufgetretenen Pathologien, seltener um Wiedervorstellungen von bereits in der Ambulanz des BwKrhs Berlin in Behandlung befindlichen Patienten (n = 17).

Eine Erfassung der Konsequenzen der O-VS für die vorgestellten Patienten (fachärztliche Notierung) ist in Abbildung 6 dargestellt.

Abb. 6:Darstellung der Konsequenzen der O-VS für die Patienten als Bewertung der teilnehmenden klinischen Fachärzte (auf Basis vorgegebener Antwortmöglichkeiten) in N = 52 Fällen.

Auswertung der Evaluation der Truppenärzte

Auch Truppenärzte zeigten eine positive Haltung gegenüber der Digitalisierung. Acht der 12 befragten Truppenärzte fanden das Thema sehr interessant und verschiedene Elemente hatten bereits in ihr tägliches berufliches Leben Einzug gehalten. Alle Truppenärzte stimmten zu, dass die Digitalisierung eine Möglichkeit für eine Arbeitserleichterung für Truppen- und Klinikärzte sowie eine Kommunikationsverbesserung zwischen den Sanitätseinrichtungen bietet. Gleichzeitig schätzten sich die Truppenärzte hinsichtlich der eigenen Fähigkeiten im digitalen Bereich mit der durchschnittlichen Schulnote von „2,5“ ein.

Abbildung 7 stellt die Einschätzung der Atmosphäre während der O-VS durch die Truppenärzte dar.

Abb. 7: Einschätzung der Atmosphäre während der O-VS anhand der Evaluationen von Fachärzten (n = 52), Truppenärzten (n = 40) und Patienten (n = 49)

Folgende technische Probleme bei den O-VS wurden seitens der Truppenärzte angegeben (Mehrfachnennung möglich):

Die Bewertung des Erlebnisses der O-VS ist in Abbildung 8 für die Truppenärzte dargestellt. Die Truppenärzte erachteten jede der 40 durchgeführten O-VS im Nachhinein als sinnvoll.

In einer offen formulierten Frage, was für die Durchführung der O-VS verbessert werden kann, sahen die Truppenärzte folgende Punkte als relevant an:

Auswertung der Evaluation der Patienten

In den 49 evaluierten O-VS bewerteten die Patienten die Atmosphäre positiv (Abbildung 7). Die weitere Bewertung des Erlebnisses und Nutzens der O-VS seitens der Patienten ist in Abbildung 8 dargestellt.

In einer offen formulierten Frage, was für die Durchführung der O-VS verbessert werden kann, gaben die Patienten folgende Punkte an:

In Studie II lag die von den Patienten angegebene Entfernung ihres Aufenthaltsortes zum BwKrhs Berlin im Durchschnitt bei 108 km (Spannweite 17 bis 464 km). Als vornehmliches Transportmittel im Falle einer „Live“-Konsultation wären die meisten Patienten mit ihrem ­eigenen Kfz gefahren (n = 27). 14 Patienten hätten ein Dienst-Kfz in Anspruch genommen, 6 davon mit Fahrer.

Auswertung der Evaluation der Fachärzte

Im Hinblick auf die durchgeführten O-VS gaben die Ärzte die Atmosphäre mit einer überwiegend „sehr angenehmen“ Einschätzung ab (n = 45, Abbildung 7).

Prozesseinflüsse während der Durchführung der O-VS in Form von technischen Problemen wurden bei 20 der evaluierten Videosprechstunden von den Fachärzten ­angegeben. Probleme waren (Mehrantworten möglich):

Die Bewertung des Erlebnisses der O-VS ist in Abbildung 8 für die Seite der Fachärzte dargestellt.

Abb. 8: Einschätzung des O-VS-Erlebnisses anhand der Evaluationen der Fachärzte (n = 52), Truppenärzte (n = 40) und Patienten (n = 49)

Vorteile der O-VS

Die von den Fachärzten in einem Freitext formulierten Vorteile der O- VS waren:

Verbesserungsbedarf

In einer Freitext-Frage, was für die Durchführung der O-VS verbessert werden kann, gaben die Fachärzte folgende Punkte an:

Diskussion

Im Rahmen der derzeitigen digitalen Transformation des Gesundheitswesens erlangt die Telemedizin immer stärker an Bedeutung. Durch die Notwendigkeit einer teils vollkommenen Umstrukturierung bestehender Prozesse kann Telemedizin bereits als „disruptive Technologie“ bezeichnet werden [11]. Deshalb ist es wichtig, dass dieses bedeutende Element der digitalen Medizin für den Sanitätsdienst der Bundeswehr hinsichtlich seines Nutzens wissenschaftlich erforscht wird, um klare Aussagen über den weiteren Einsatz bei der medizinischen Versorgung der betreuten Soldatinnen und Soldaten treffen zu können.

Im Rahmen des hier vorgestellten Sonderforschungsprojektes sollte konsekutiv der Nutzen der Online-Videosprechstunde (O-VS) für den Sanitätsdienst der Bundeswehr anhand des Fachbereichs der Orthopädie und Unfallchirurgie erforscht werden.

In einem ersten Studienansatz soll die technische Machbarkeit, ärztliche Einschätzung der Nützlichkeit, sowie mögliche Hemmnisse und Herausforderungen identifiziert werden. In einem zweiten Studienansatz folgt aufbauend eine Nutzung der O-VS in der Schnittstelle Truppenärzte – Patienten – Klinikärzte.

Auf die in der Einleitung genannten Fragestellungen soll nun im Einzelnen eingegangen werden.

Wie war die subjektive Zufriedenheit und Akzeptanz der Verwendung einer O-VS bei Patienten, Trup­penärzten und Ärzten der Orthopädie/ Unfallchirurgie?

Hervorzuheben ist die positive Bewertung des O-VS-Erlebnisses innerhalb beider Studienarme mit klar befürwortender Haltung hinsichtlich einer Weiterempfehlung gegenüber anderen Patienten bzw. Ärzten. Insgesamt herrschte auch eine sofort oder nach einiger Zeit eintretende angenehme Atmosphäre während der O-VS. Lediglich die Patienten (40,8 %) äußerten, dass die Atmosphäre zunächst ungewohnt, im Verlauf aber angenehm war. Ein möglicher Grund könnte die fehlende direkte Kommunikation sein, wodurch andere Autoren bereits eine negative Auswirkung auf das Arzt-Patienten-Verhältnis mutmaßten [16]. Dies konnte in unseren Untersuchungen allerdings nicht gefunden werden; sowohl Patienten als auch Ärzte bewerteten die Atmosphäre und das O-VS-Erlebnis überwiegend positiv als „sehr angenehm“. In der Literatur konnte bereits gezeigt werden, dass orthopädische Patienten zufrieden mit der Durchführung einer O-VS innerhalb ihrer Behandlung waren [9]. Ursächlich für eine positive Bewertung der O-VS könnte beispielsweise das von den Patienten als Vorteil angegebene vertraute Umfeld sein, was ebenfalls bereits von anderen Autoren beschrieben wurde [20]. Aber auch reduzierter Stress infolge des Wegfalles von Fahrtwegen und Wartezeiten ließen unsere Patienten die O-VS positiv bewerten, was sich mit anderen publizierten Ergebnissen deckt [21][22].

Was sind technische oder organisatorische Herausforderungen in den Schnittstellen zwischen Patienten und Klinikärzten bzw. Regionalen Sanitätseinrichtungen bei der Etablierung einer Online-Videosprechstunde?

In den meisten Fällen verliefen die O-VS technisch problemlos. Dennoch zeigte die Studie auch, dass die O-VS im Vergleich zur „Live“-Konsultation anfällig gegenüber technischen Problemen ist. Jene ließen sich in 31 % der durchgeführten O-VS nachweisen. Dieses Ergebnis kann durch die Literatur bestätigt werden [14][23]. In der hier vorgestellten Studie konnten nicht nur Empfangsprobleme innerhalb der Liegenschaften der Bundeswehr, sondern auch regional im ländlichen Bereich in Deutschland verzeichnet werden. Ähnliches wurde auch für den zivilen Sektor in einigen Regionen beschrieben [23][28]. Diesen Problemen muss ein großes Augenmerk gewidmet werden, da sie die Bereitschaft, die Telemedizin weiter zu nutzen und auszubauen, reduzieren können [24]. Eine starke und stabile Internetverbindung ist deshalb als kritische Ressource und essenziell für eine feste Nutzung von O-VS anzusehen [28].

Organisatorisch ist die Etablierung fester Sprechzeiten und deren Vereinbarung eine nicht zu unterschätzende Hürde in Klinikambulanzen mit wechselnder ärztlicher Besetzung. Dieser Aspekt ist derzeit immer noch im Modifizierungsprozess, auch wenn entscheidende Erfahrungen bereits gewonnen werden konnten.

Wird das Angebot einer konsiliarischen Vorstellung von Patienten via Online-Videosprechstunde von Truppenärzten angenommen und können dadurch Prozesse im Sinne der Patiententherapie verbessert werden?

Wissenschaftlich interessant ist hierbei zunächst, dass die Untersuchung des direkten konsiliarischen Arzt-zu-Arzt-Kontakts bis dato kaum in der Literatur nachzuweisen ist. Auf diesem Wege bestand die Möglichkeit, einen direkten Kontakt zwischen den verschiedenen Elementen des Sanitätsdienstes mit kollegialem Austausch zum Vorteil des Patienten zu etablieren.

Dies wurde von den Truppenärzten wie Fachärzten als positiv eingeschätzt. Vermeidbare Untersuchungen konnten somit umgangen und eine Beschleunigung von Abläufen im Sinne der anvertrauten Patienten erzielt werden. Hierzu zählte auch die fachärztliche Empfehlung von sinnvollem Therapieprozedere in unklaren Fällen.

Wie kann abschließend die Qualität der O-VS für den Fachbereich der Orthopädie und Unfallchirurgie eingeschätzt werden und welches Potenzial resultiert daraus für den Einsatz im Sanitätsdienst der Bundeswehr?

Durch die O-VS konnten verschiedene für die betroffenen Patienten wichtige fachärztliche Entscheidungen getroffen werden, von der Empfehlung für Beginn, Fortsetzung oder Beendigung konservativer Therapieansätze über Ambulanz-Vorstellungen bis hin zu OP-Indikationen.

Darüber hinaus bieten sich Follow-Up-Untersuchungen, z. B. nach stationärer Behandlung infolge von Schulter- oder Knie-Arthroskopien wie jene in Studie I, für die Nachbetreuung mittels O-VS in bestimmten Fällen an [28]. Bezugnehmend auf die positive Bewertung des O-VS-Erlebnisses durch die Ärzte auch hinsichtlich der Erhebung des Lokal-/Funktionsbefundes eines Gelenkes lassen sich ähnlich positive Bewertungen in der Literatur nachweisen [10].

Natürlich lässt sich aber auch feststellen, dass nicht alle Patienten nur online gesehen werden können und persönliche direkte Untersuchungen Hand in Hand mit der Nutzung einer O-VS einhergehen müssen [21]. Dennoch könnte durch eine O-VS die Vorstellung in einer realen Sprechstunde vermehrt auf bereits gut vordiagnostizierte und ggf. antherapierte Fälle konzentriert werden – zum Nutzen aller Beteiligten.

Das vorgestellte Projekt konnte durch die Erfassung der Wohnortentfernungen der Patienten, der Wahl des Transportmittels sowie des zeitlichen Ausfalls für dienstliche Tätigkeit durch die Ambulanzvorstellung eine für die Bundeswehr spezifische Aufwandsanalyse durchführen. Diese zeigte, dass durchschnittlich 191,5 km (Studie I) bzw. 108 km (Studie II) gefahren wurden, um das BwKrhs Berlin zu erreichen, was vor allem auch in Hinblick auf Entfernungen bis zu 680 km sehr weite Wege für den Patienten bedeutet. Dafür wurden neben dem Patienten selbst teilweise auch andere Kräfte gebunden (Fahrer des eigenen Fahrzeuges oder Dienst-Kfz). Hinzu kamen Dienstausfälle von mindestens einem halben Tag in fast 50 % der Fälle, wenn der Patient nicht von allen Diensten befreit war (krank zu Hause (kzH) geführt wurde). Diese Faktoren lassen eine deutliche Belastung der personellen und finanziellen Ressourcen für die Bundeswehr erahnen.

Zwar wurde die Zeitdauer der O-VS nicht im Rahmen der Studie erfasst, dennoch lässt allein der Wegfall der Fahr-und Wartezeit in der Ambulanz mit höchster Wahrscheinlichkeit annehmen, dass die Patienten wesentlich weniger lange durch die O-VS gebunden waren und somit für die dienstliche Verwendung zur Verfügung gestanden hätten. Damit verbunden sind folglich auch der Wegfall von Kosten, was in der bestehenden Literatur ebenfalls bereits gezeigt werden konnte [15].

Darüber hinaus fanden viele der dieser Studie zugrunde liegenden Konsultationen in der Zeit des Lockdowns infolge der Covid-19-Pandemie im Frühjahr 2020 statt, weshalb mittels O-VS viele Patientenvorstellungen dennoch durchgeführt werden konnten.

Die Nutzung der O-VS für den Fachbereich der Orthopädie und Unfallchirurgie hat sich im Rahmen der Studie als sinnvolles und praktikables Element der digitalen Medizin erwiesen, sodass der weitere Einsatz innerhalb des Sanitätsdienstes der Bundeswehr bereits zum heutigen Tag bei noch nicht vollständig abgeschlossenem Projekt eindeutig empfohlen werden kann.

Limitationen

Zu den Limitationen der Studie zählt die im Verhältnis zur Anzahl der Soldaten und Ärzte bei der Bundeswehr geringe Teilnehmeranzahl, die keine repräsentativen Rückschlüsse auf das Gesamtsystem erlaubt. Zudem handelt es sich um eine laufende Studie, wodurch vor allem innerhalb der Studie II noch eine deutliche Diskrepanz in der Anzahl der Evaluationen von Patienten zu Truppenärzten vorhanden war und zudem noch weitere Datenanalysen vorgenommen werden sollten. Zudem erfolgte bei keinem der Projekte eine Randomisierung. Auch die Freiwilligkeit zur Teilnahme könnte eine Selektionsverzerrung zur Folge gehabt haben. Teilnehmer, die sich für digitale Themen interessierten, könnten vermehrt bereit gewesen sein, an Studien zu diesem Thema teilzunehmen.

Künftig sollten noch mehr Patienten unterschiedlichen Alters und Geschlechts eingeschlossen werden. Zudem kann die Ausweitung auf weitere Bundeswehrkrankenhäuser und Regionale Sanitätseinrichtungen die oben genannten Selektionsverzerrungen minimieren. Ein Rückschluss auf zivile Bedingungen kann letztlich leicht erschwert sein angesichts der relativ selektierten jungen Population, die Streitkräfte per se abbildet – zumal in anderen Studien u. a. das fortgeschrittene Alter von Patienten als Barriere für die Akzeptanz von Telemedizin identifiziert wurde [23].

Ausblick

Die hier vorgestellten bis Juni 2020 erhobenen Daten werden in den Folgemonaten durch weitere Daten ergänzt. Ein wichtiger Faktor wird dabei sein, die bestehenden Untersuchungsbefunde dahingehend auszuwerten, ob es wesentliche Unterschiede bei Online-Videosprechstunden versus „Live“-Konsultation gegeben hat bzw. ob diese relevante Auswirkungen auf die Empfehlungen zur Weiterbehandlung der Patienten gehabt hätten.

Auch wird es entscheidend sein, klare „Lessons Learned“ zu ziehen hinsichtlich personeller und organisatorischer Strukturierungen eines O-VS-Angebots in Klinken von BwKrhs oder auch Facharztzentren, um eine Ausweitung des Angebots zu unterstützen. Letztlich sollten auch Kosten-Nutzen-Analysen erstellt werden, um die gewonnenen Erfahrungen im Rahmen zivil-militärischer Zusammenarbeiten auch für zivile Kliniken besser vermitteln zu können.

Im Kontext der Covid-19-Pandemie kann das Projekt somit auch langfristig eine entscheidende Grundlage legen für die weitere digitale und telemedizinische Ausrichtung des Sanitätsdienstes in Deutschland. Eine Ausweitung der Nutzung auf die truppenärztlichen Sprechstunden ebenso wie auf Dienststellen im Ausland wäre dahingehend perspektivisch nur konsequent.

Mittelfristig könnten existierende Ansätze neuronaler Netzwerk-Algorithmen – manchmal allgemeinverständlich auch als „künstliche Intelligenz“ bezeichnet – als Entscheidungshilfe zur Unterstützung von Truppenärzten etabliert werden und bei einer vermuteten Pathologie früher per Online-Videosprechstunde eine schnelle und flexible Facharztanbindung ermöglichen.

Interessenskonflikt/Finanzierung

Die Autoren geben keinen Interessenskonflikt an.

Das Projekt wurde als Pilotprojekt vom Cyber Innovation Hub der Bundeswehr finanziert. Der Status eines Sonderforschungsprojektes der Bundeswehr ging deshalb nicht mit dem Einsatz von Haushaltsmitteln des Sanitätsdienstes einher.

Literatur

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  7. Bundeswehr: Kommando Regionale Sanitätsdienstliche Unterstützung. < https://www.bundeswehr.de/de/organisation/sanitaetsdienst/kommando-und-organisation-sanitaetsdienst/kommando-regionale-sanitaetsdienstliche-unterstuetzung>, letzter Aufruf 12. Januar 2021. mehr lesen
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Manuskriptdaten

Eingereicht: 30. Juni 2020

Angenommen: 21. September 2020

Zitierweise

Estel K, Weber G, Richter L, Fellmer F, Back DA: Etablierung, Nutzung und Evaluation der Online-Videosprechstunde im Sanitätsdienst der Bundeswehr – ein Sonderforschungsprojekt aus dem Bereich der Orthopädie und Unfallchirurgie. WMM 2021: 65(3-4): 110-121.

Für die Verfasser

Oberstabsarzt Dr. Katharina Estel

Bundeswehrkrankenhaus Berlin

Klinik XIV – Unfallchirurgie, Orthopädie und septisch rekonstruktive Chirurgie

Scharnhorststr. 13, 10115 Berlin

E-Mail: katharinaestel@bundeswehr.org

Die Arbeit wurde mit dem Paul-Schürmann-Preis 2020 der Deutschen Gesellschaft für Wehrmedizin und Wehrpharmazie e. V. ausgezeichnet.

Manuscript data

Submitted: 30 June 2020

Accepted: 21 September 2020

Citation

Estel K, Weber G, Richter L, Fellmer F, Back DA: Establishment, Use, and Evaluation of Online Video Consultation within the Bundeswehr Medical Service – a Research Project from the Field of Orthopedics and Trauma Surgery. WMM 2021: 65(3-4): 110-121.

For the Authors

Major (MC) Dr. Katharina Estel

Bundeswehr Hospital Berlin

Department XIV – Trauma Surgery, Orthopedics, Septic and Reconstructive Surgery

Scharnhorst Streat 13, D-10115 Berlin

E-Mail: katharinaestel@bundeswehr.org

This study was honored by the German Society of Military Medicine and Pharmacy with the 2020 Paul-Schuermann-Award.


1 Hinweis zur gendergerechten Formulierung: In diesem Beitrag wird, wenn eine Aufgliederung nicht inhaltlich notwendig geboten erscheint, zum Erhalt des Leseflusses die männliche Form von Personenbezeichnungen verwendet und auf die weibliche sowie die diverse Form verzichtet.

2 Der Sanitätsdienst der Bundeswehr verfügt über die 5 Bundeswehrkrankenhäuser Berlin, Hamburg, Ulm und Westerstede und das Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz. Wenn von allen Kliniken die Rede ist, wird deshalb die Abkürzung Bw(Z)Krhs gewählt