Wehrmedizinische Monatsschrift

AUS DER KLINIK

Diagnostik, Therapie und klinischer Verlauf
der SARS-CoV-2-Infektion – Kasuistik

 

Frank Müllera, Dominic Rauschninga, Daniel Mathiesa, Maja Christin Maibauma, Thurid Eckhardta, Christin ­Binnemanna, Wladimir Skliarenkoa, Ulrike Wagnera, Daniel A. Veitb, Kai Nestlerb, Stephan Waldeckb, Dennis ­Ritterc, Katrin ­Thinnesc, Michael Braunc, Willi Schmidbauerc, Bernhard Raffeld, Sebastian Albrechte, Ralf Matthias Hagene, Manuel Döhlae, Jens Müllerf, Christoph Bickela

a Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz, Klinik I – Innere Medizin

b Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz, Abteilung VIII – Radiologie und Neuroradiologie

c Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz, Klinik X – Anästhesie, Intensiv- und Notfallmedizin

d Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz, Abteilung XVII – Labormedizin

e Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz, Abteilung XXI – Mikrobiologie und Krankenhaushygiene

f Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz, Abteilung XXIV – Apotheke

 

Zusammenfassung

Die COVID-19-Erkrankung, hervorgerufen durch das Virus SARS-CoV-2, hat sich innerhalb kurzer Zeit zur Pandemie entwickelt. Ausgehend von der Region Wuhan/Hubei in China hat sie sich binnen weniger Wochen weltweit ausgebreitet. Auch in Deutschland hat die Zahl der Infizierten und Erkrankten rasch zugenommen und das deutsche Gesundheitssystem vor enorme Herausforderungen gestellt. Die Bundeswehr unterstützt in vielfältiger Weise das zivile Gesundheitssystem. Im Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz wurden seit Februar 2020 bereits zahlreiche Patienten mit einer ­COVID-19-Erkrankung behandelt. Anhand von zwei Kasuistiken werden exemplarisch Diagnostik, Therapie und klinischer Verlauf der SARS-CoV-2-Infektion dargestellt, die auf einer Normalstation behandelt werden konnten. Besonderes Augenmerk wird dabei auf die medikamentösen Therapieoptionen gelegt.

Schlüsselwörter: SARS-CoV-2-Infektion, COVID-19, Diagnostik, Therapie, klinischer Verlauf.

Keywords: SARS-CoV-2 infection, COVID-19, diagnosis, therapy, clinical course

Einleitung

Die weltweite SARS-CoV-2-Pandemie stellt auch das deutsche Gesundheitssystem vor enorme Herausforderungen. Unter dem Eindruck der zunehmenden Erkrankungsfälle und Zahl Infizierter (gemäß RKI zum 11. April 2020 deutschlandweit 117 658 gesicherte Fälle, dabei 2 544 Tote; in Rheinland-Pfalz 4 622 berichtete Fälle mit 59 Todesfällen) sowie der nur begrenzt zur Verfügung stehenden Ressourcen sind sämtliche Handelnden des Gesundheitssektors zur Zusammenarbeit aufgefordert.

Auch der Sanitätsdienst der Bundeswehr hat sich – u. a. mit seinen Krankenhäusern – auf vielfältige Weise in die Bewältigung dieser großen Herausforderung eingebracht. Das Bundeswehrzentralkrankenhaus (BwZKrhs) Koblenz ist fest in die regionale medizinische Versorgungsstruktur integriert und hat ebenfalls im Rahmen der aktuellen Pandemie die Behandlung von COVID-19-Patienten übernommen. Hierbei konnten bereits wichtige Erfahrungen in der Erkennung, Diagnostik und Therapie dieses neuen Krankheitsbildes gewonnen werden.

Anhand von zwei Kasuistiken werden wichtige Aspekte bei der Behandlung von COVID-19-Patienten dargestellt und später erörtert. Hierbei richtet sich ein besonderer Fokus auf die medikamentösen Therapiemöglichkeiten, die bisher noch nicht standardisiert und durch kontrollierte Studien abgesichert sind.

Abb. 1: Blick in eine der drei peripheren Infektions-/Isolierstationen des BwZKrhs Koblenz

Patient 1: Fallvorstellung

Anamnese

Ein 46-jähriger männlicher Patient wird über den Rettungsdienst mit den Symptomen eines fieberhaften Atemwegsinfektes mit Dyspnoe und bereits auswärts positivem Test auf SARS-CoV-2 vorgestellt. Er sei vor 12 Tagen aus dem Skiurlaub in Österreich wiedergekommen. Bei der Anamneseerhebung im Krankenhaus berichtete er über einen fieberhaften Infekt mit trockenem Husten, Kopf- und Gliederschmerzen sowie einen Geruchs- und Geschmacksverlust, die seitdem bestehen würden. Die zuletzt genannte Symptomatik sei im Verlauf besser geworden, allerdings habe sich die Dyspnoe progredient verschlechtert. Er habe jetzt das Gefühl, nicht mehr richtig durchatmen zu können. Nachdem er keinen Arzt gefunden habe, der ihn untersuchen wollte, habe er den Rettungsdienst alarmiert.

Es bestehen keine relevanten Vorerkrankungen, keine medikamentöse Therapie.

Körperlicher Untersuchungsbefund

Relevante Laborbefunde

Bei Aufnahme

Pathologisch verändert waren (Normwerte in Klammern):

C-reaktives Protein (CRP) 10,3 mg/dl (< 0,50), Procalcitonin (PCT) 0,04 ng/ml (< 0,05), Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 78 mm/1h (< 28), Laktatdehydrogenase (LDH) 316 U/l (<225), Ferritin 610,0 ng/ml (30-400).

Normwertig waren:

D-Dimere, LDH, Leber- und Nierenwerte, high-sensitivity cardiales Troponin T (hs-cTrop T), Differentialblutbild (Diff-BB) und Laktat.

Infektserologie/PCR:

Bei Entlassung

CRP 0,3 mg/dl (<0,50), PCT 0,05 ng/ml (<0,05), BSG 46 mm/1h (< 28), Ferritin 663,0 ng/ml (30-400).

Normwertig waren D-Dimere, LDH, Leber- und Nierenwerte, hs-cTrop T, Diff-BB.

SARS-CoV-2 – RT-PCR: weiterhin positiv

CT Thorax nativ

Siehe Abbildung 2.

Abb. 2: Typische CT-morphologische Befunde einer fortgeschrittenen pulmonalen Beteiligung bei SARS-CoV-2 Infektion:
(A) peripher betonte, noch geringe milchglasartige Trübungen (Stern) als Korrelat eines Flüssigkeitsaustritts nach alveolär
(B) daneben dominierendes „crazy-paving“ Muster (breiter Pfeil) mit verdickten interlobären Septen als Korrelat eines bereits beginnenden Parenchymumbaus; zusätzlich subpleurale fibröse Bänder (schmaler Pfeil) mit Architekturstörung als weiteres Korrelat des beginnend fibrotischen Umbaus
(C) farbkodierte Auswertung der Bilddaten zur quantitativen Analyse des Befalls

Klinischer Verlauf und Therapie

Die stationäre Aufnahme des Patienten erfolgte via Rettungsdienst über die „Fieberambulanz“ des Hauses (separater Teil der Zentralen Interdisziplinären Notaufnahme „ZINA“ zur Behandlung/Aufnahme infektionsverdächtiger/infektiöser Patienten) gemäß Behandlungsleitfaden des BwZKrhs Koblenz. Noch in der „Fieberambulanz“ wurde eine Erhebung der Vitalparameter, die Labordiagnostik gemäß COVID-19-Standard sowie bei respiratorischer Symptomatik mit Dyspnoe eine CT Thorax nativ durchgeführt.

Bei bereits zuvor auswärts gesicherter SARS-CoV-2-Infektion und fehlenden Indikatoren zur Intensivbehandlung erfolgte die stationäre Aufnahme gemäß den hohen infektionspräventiven Hygienestandards des BwZKrhs Koblenz auf eine der beiden neu eingerichteten peripheren Infektionsstationen in einem separaten Flügel des Hauses.

Neben symptomatischen Therapiemaßnahmen erhielt der Patient eine supportive Sauerstoffgabe von 2 l/min. Nach Aufklärung des Patienten über die möglichen Therapiemaßnahmen im „Off-Label-Use“ wurde mit seinem Einverständnis ein individueller Heilversuch mit Lopinavir/Ritonavir 200 mg/50 mg Tablette (2-0-2) über 10 Tage eingeleitet. Hierunter entfieberte der Patient rasch und es zeigte sich eine schrittweise Besserung der Symptomatik und des Allgemeinzustandes, sodass er am 10. Tag nach Rücksprache mit dem zuständigen Gesundheitsamt in die heimische Isolation entlassen werden konnte.

Auf entsprechende besondere Hygienemaßnahmen, hier durch Mitgabe der Handlungsempfehlung „häusliche Isolierung COVID-19“, und auf allgemeine Verhaltens- und Schutzmaßnahmen wurde im Entlassungsgespräch hingewiesen.

Abb. 3: Untersuchung einer Patientin mit COVID-19 unter persönlicher Schutzausstattung (PSA)

Patient 2: Fallbeschreibung

Anamnese

Wir berichten über einen 51-jährigen Patienten mit bereits auswärts mittels PCR des Nasen-Rachen-Abstrichs nachgewiesener SARS-CoV-2-Infektion. Er sei zuvor am 13. März 2020 aus dem Skiurlaub in Ischgl/Österreich zurückgekehrt. Atemwegsbeschwerden hätten seit dem 12. März bestanden, die SARS-CoV-2-Infektion wurde am 14. März nachgewiesen. Durch das Gesundheitsamt war bereits eine häusliche Quarantäne angeordnet worden. Bei einer Verschlechterung der Atemwegsbeschwerden mit zunehmendem Husten und zuletzt auch Dyspnoe stellte er sich am 23. März 2020 in der Fieberambulanz/Notaufnahme des BwZKrhs Koblenz vor. Es sei Fieber über 39°C gemessen worden, eine erhöhte Stuhlfrequenz von 3x/d wurde berichtet, keine Diarrhoen.

Außer mehrfachen NNH-Operationen seien keine Vorerkrankungen bekannt, ebenso bestünden keine Allergien, eine regelmäßige medikamentöse Therapie erfolge nicht.

Körperlicher Untersuchungsbefund

Relevante Laborbefunde

Bei Aufnahme:

Pathologisch verändert waren (Normwerte in Klammern):

CRP 3,38 mg/dl (<0,50), PCT 0,07 ng/ml (<0,05), BSG 51 mm/1h (< 28), LDH 349 U/l (<225), Ferritin 981,0 ng/ml (30-400), D-Dimere 0,91 mg/l (<0,55), Thrombozyten139 000/µl (>140 000)

Normwertig waren:

Leber- und Nierenwerte, hs-cTrop T, das übrige Diff-BB und Laktat

Infektserologie:

Bei Entlassung

CRP 0,18 mg/dl (<0,50), PCT 0,03 ng/ml (<0,05), BSG 49 mm/1h (< 28), Ferritin 892,0 ng/ml (30-400), GOT 83 U/l (<50), GPT 172 U/l (<50), GGT 157 U/l (<71), D-Dimere 0,65 mg/l (<0,55).

Normwertig waren:

LDH, Nierenwerte, hs-cTrop T, Diff-BB

Die SARS-CoV-2 – RT-PCR aus Abstrichen und induziertem Sputum war negativ.

CT Thorax nativ

Siehe Abbildung 4

Abb. 4: CT-morphologischer Verlauf einer pulmonalen Beteiligung bei SARS-CoV-2 Infektion:
(A) Initial noch peripher betonte milchglasartige Trübungen (Stern) und begleitende „crazy paving“ als typisches Mischbild einer mittelschweren COVID-19-Pneumonie
(B) Verlaufskontrolle unter Therapie mit zunehmenden deutlichen Konsolidierungen der peripheren Lungengerüstveränderungen (breiter Pfeil) und somit Wechsel von „crazy paving“ Muster und Milchglastrübungen zu Konsolidation
(C) Nachweis subpleuraler fibröser Bänder (schmaler Pfeil) mit Architekturstörung als zusätzliches Korrelat des beginnend fibrotischen Umbaus; farbkodierte Auswertung der Bilddaten zur quantitativen Analyse des Befalls mit Differenzierung gesunden Lungengewebes (blau) vs. Milchglasinfiltrate (grün) vs. Konsolidationen (rot)

Klinischer Verlauf und Therapie

Bei bekannter gesicherter SARS-CoV-2-Infektion und häuslicher Isolation erfolgte die stationäre Aufnahme am 23. März 2020 über die Fieberambulanz/Notaufnahme des BwZKrhs bei ansteigendem Fieber und respiratorischer Verschlechterung. Laborchemisch und CT-morphologisch zeigte sich das typische Bild einer COVID-19-Pneumonie mit milchglasartigen Infiltraten und fortgeschrittener Konsolidierung der Infiltrate pulmonal beidseits. Nach initialer klinischer Evaluation erfolgte gemäß der Behandlungsleitlinie des Hauses die stationäre Aufnahme auf eine infektiologische Peripherstation. Neben supportiven Therapiemaßnahmen und Sauerstoffgabe über eine Nasenbrille wurde nach Aufklärung des Patienten über einen individuellen Heilversuch im „Off-Label-Use“ mit seinem Einverständnis eine Medikation mit Lopinavir/Ritonavir 200 mg/50 mg Tbl. (2-0-2) über 10 Tage eingeleitet. Hierunter kam es rasch zu einer Entfieberung und klinischer Verbesserung, insbesondere des vorbestehenden Reizhustens und der Dyspnoe. Im Verlauf des stationären Aufenthaltes entwickelte sich ein deutlicher Leberenzymanstieg, der jedoch keinen ­Therapieabbruch erforderlich machte und lediglich kontrollbedürftig war. Bei deutlich gebessertem Allgemeinzustand und Wohlbefinden, zwei negativen SARS-CoV-2-­Abstrichen aus dem Nasen-Rachen-Raum sowie negativen provozierten Sputumproben konnte der Patient nach 10 Tagen ohne Auflagen und ohne weitere Isolierung in die hausärztliche Betreuung entlassen werden.

Auf entsprechende Hygiene- und allgemeine Schutzmaßnahmen wurde hingewiesen.

Diskussion

Der aktuelle COVID-19-Ausbruch ist global, dynamisch [29] und stellt die Krankenhäuser sowohl strukturell als auch therapeutisch innerhalb kurzer Zeit vor enorme Herausforderungen [34]. Neue Erkenntnisse über die Ansteckungswege, die Ausbreitung, die klinische Symptomatik, die Diagnostik und Therapie mussten rasch in Empfehlungen und Leitfäden umgesetzt werden, wobei es sich hierbei um einen weiterhin dynamischen Prozess handelt, der ständige Anpassung und Reaktion auf Veränderungen verlangt.

COVID-19 ist eine virale Infektionskrankheit, die sich als Atemwegserkrankung äußert. Sie wird von dem Virus SARS-CoV-2 verursacht, einem neuen RNA-Virus aus der Familie der Coronaviren, dort aus den Spezies der SARS-assoziierten Coronaviren. Die Erkrankung ist erstmals im Dezember 2019 in der chinesischen Millionenstadt Wuhan/Hubei aufgetreten und hat sich weltweit ausgebreitet [21].

Das Risiko für schwere Verläufe und Todesfälle steigt mit zunehmendem Alter und bei bestehenden Begleiterkrankungen (z. B. Herz-Kreislauf-Erkrankungen, zerebro-vaskuläre Erkrankungen, COPD, Asthma bronchiale, Diabetes mellitus). Es zeichnet sich ab, dass die Sterberate höher als bei der saisonalen Grippe ist [21]. Kinder haben wohl eine gute Prognose [7].

80 % der Erkrankungen verlaufen mild bis moderat, bei ca. 20 % der Erkrankten kann es im Verlauf zu einer klinischen Verschlechterung kommen. Führend sind hierbei Dyspnoe und Hypoxämien, typischerweise etwa 7-10 Tage nach Symptombeginn. In rund 5 % der Fälle besteht die Indikation zur intensivmedizinischen Therapie, in 4 % zur Beatmungstherapie, ca. 0,5-1 % versterben [21]. Dabei schwanken die Angaben von Land zu Land in Abhängigkeit von der Teststrategie bzw. Verfügbarkeit diagnostischer Verfahren.

Infektionsquelle sind infizierte Personen mit und ohne Symptomatik, wobei die Übertragung hauptsächlich als Tröpfcheninfektion erfolgt. Schmierinfektionen sind jedoch nicht auszuschließen [5][10][38].

Nach bisherigen Erkenntnissen beträgt die Inkubationszeit bis zu 14 Tage, im Mittel 2-7 Tage.

Klinisches Bild

Symptome

Ein schwerer Verlauf mit akutem Lungenversagen (ARDS) ist möglich [19].

Diagnostik

Je nach Schwere des klinischen Bildes sollten neben einer gezielten Diagnostik auf COVID-19 auch zusätzlich verschiedene Differenzialdiagnosen berücksichtigt werden, wie z. B. Influenza, andere respiratorische Viren und bakterielle Superinfektionen. Der Nachweis von SARS-CoV-2 erfolgt aus einem tiefen Nasen-Racheabstrich, aus Sputum bzw. provoziertem Sputum oder aus Rachenspülwasser mittels PCR [12][22].

Laborchemisch treten häufig eine Leukopenie mit Lymphopenie, eine Thrombopenie, CRP- und BSG-Erhöhungen, Transaminasen- und LDH-Erhöhungen auf [11][13][21][22][32]. Leberwerterhöhungen können sowohl erkrankungsbedingt auftreten als auch therapieassoziiert sein. Wie in der oben dargestellten Kasuistik ist die Unterscheidung schwierig. Das Procalcitonin ist allenfalls nur gering erhöht. Troponin-Erhöhungen können Ausdruck einer mit COVID-19 assoziierten Kardiomoypathie sein [4][30], differenzialdiagnostisch kommt eine Rechtsherzbelastung im Rahmen der pulmonalen Beteiligung in ­Betracht. Häufiger werden auch D-Dimer- und IL-6-Erhöhungen beschrieben. Entsprechende Untersuchungsprofile der genannten Laborparameter [43] wurden eingerichtet und werden für Verlaufskontrollen genutzt.

Im konventionellen Röntgenbild des Thorax zeigen sich bei ca. 50-60 % der Erkrankten Veränderungen. Sensitiver ist das CT Thorax, das nativ oder als HR CT angefertigt werden sollte. Hierbei werden in ca. 85 % der Fälle Veränderungen nachgewiesen. Es finden sich typischerweise Milchglasveränderungen, in der Regel bilaterale, seltener unilaterale Verdichtungen und/oder eine interstitielle Zeichnungsvermehrung [1][3][22][28][39][41][42].

Die Diagnose wird anhand der Patientengeschichte, der klinischen Symptome, der körperlichen Untersuchung, des CT-Befundes und mittels PCR gestellt.

Prädiktoren für einen schweren Verlauf sind:

Therapie

Leichte Erkrankungen können zu Hause in Isolation wie ein gewöhnlicher Atemwegsinfekt („Erkältung“ oder „Grippe“) behandelt werden. Hierbei können z. B. fiebersenkende Arzneimittel wie Paracetamol, hustenreizlindernde Arzneimittel und Expektorantien sowie abschwellende Nasensprays zur Anwendung kommen [12][22][37].

Schwerere Verläufe mit Dyspnoe und Beteiligung der unteren Atemwege sollten stationär unter Isolationsbedingungen überwacht und therapiert werden. Hierbei kommen zusätzlich eine Sauerstoffgabe über eine Nasenbrille und intravenöse Flüssigkeitsgabe in Betracht. Eine „Überwässerung“ sollte aber zwingend vermieden werden [12][22][37].

Die Entscheidung „stationäre oder ambulante Behandlung“ wird häufig in zentralen interdisziplinären Notfallaufnahmen getroffen. Ein einfacher Algorithmus wurde kürzlich publiziert, indem neben klinischen Symptomen dem CT eine tragende Rolle zukommt [23].

Bei einer schweren Verlaufsform mit einer progredienten Dyspnoe, Atemfrequenz >/= 30 Atemzügen/Minute, einer Sauerstoffsättigung von </= 93 % trotz Sauerstoffgabe und einem Oxygenierungsindex/Horovitz-Quotient von </= 300 mmHg sollte zeitgerecht eine Intensivtherapie in Erwägung gezogen werden [12][22][37].

In Abhängigkeit von der Lageentwicklung und bei Ausschöpfung der Intensivkapazitäten/ Beatmungsmöglichkeiten mit Entwicklung eines Katastrophenszenarios sollte auch an die Schaffung von palliativen Behandlungskonzepten unter Einbeziehung einer Ethikkommission gedacht werden. Das BwZKrhs Koblenz bereitet in Zusammenarbeit mit den Palliativmedizinern und der Ethikkommission des Hauses eine gesonderte Palliativstation vor, um bei Bedarf auch dieser besonders schwierigen Behandlungssituation gerecht zu werden.

Eine spezifische Therapie von COVID-19 ist bis heute nicht bekannt, die Suche nach einem geeigneten antiviralen Therapeutikum ist jedoch längst angelaufen [44]. Auch die intensive Suche nach einem Impfstoff wurde forciert. Derzeit sind nur wenige Daten zu möglichen antiviralen Medikamenten verfügbar, so dass noch keine Leitlinien durch die Fachgesellschaften entwickelt werden konnten. Pharmakologische Wirkstoffe, die in vitro eine ausreichend hohe Aktivität gegen Coronaviren zeigen, sind bekannt. Behandlungserfahrungen wurden bereits im Rahmen von vorausgegangenen SARS- und MERS-Pandemien und zuvor in China zu Beginn der aktuellen Corona-Pandemie gesammelt. Ergebnisse größerer prospektiver kontrollierter Studien stehen noch nicht zur Verfügung.

Auch die Frage, ob eine Mehrfachkombination wirksamer ist als eine Einzelmedikation, ist nicht geklärt. Gleiches gilt für den Zeitpunkt des Beginns der Therapie. Daher ist die Anwendung immer als „Off-Label-Use“ zu werten und der Patient dementsprechend darüber zu informieren [36]. Einige Präparate sind dabei in Deutschland nicht ohne weiteres verfügbar.

Aufgrund der bisherigen Datenlage hat das BwZKrhs Koblenz einen Leitfaden entwickelt, der jedoch dynamisch an die zunehmenden Erkenntnisse und dann verfügbaren Studienergebnisse angepasst werden muss. Er wurde unter anderem dem Robert-Koch-Institut bzw. dem ständigen Arbeitskreis der Kompetenz- und Behandlungszentren für Krankheiten durch hochpathogene Erreger (STAKOB) zur Verfügung gestellt, an dessen Hinweisen zu Diagnostik und Therapie bei Patienten mit COVID-19 [29] das BwZKrhs Koblenz aktiv mitarbeitet.

Behandlungsempfehlung/-leitfaden COVID-19 des BwZKrhs Koblenz für die Normalstation

Präparate

(1) Lopinavir/Ritonavir (Kaletra®) [9][35]

Darreichungsform:

Filmtabletten 200/50 mg

Dosierung:

200 mg/50 mg 2-0-2-0 für 10 (-14) Tage

Nebenwirkungen:

Allergische Reaktion, Stevens-Johnson-Syndrom, toxische Epidermiolysis, Erythema multiforme, QT-Verlängerung / Torsade de Pointes, AV-Blockierungen, Hyperglykämie, Hypertriglyceridämie, akutes Nierenversagen, Anämie, Leukopenie, Neutropenie, Pankreatitis, Hepatotoxizität, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Schlafstörungen, Angstzustände

Kontraindikationen:

Ischämische und strukturelle Herzerkrankungen, Kardiomyopathien. QT-Zeit-Verlängerung, Lebererkrankungen

Monitoring:

Transaminasen

Wechselwirkungen:

Lopinavir und Ritonavir sind beide Hemmer des P450-Isoenzyms CYP3A. Kaletra erhöht wahrscheinlich die Plasmakonzentration von Arzneimitteln, die überwiegend über CYP3A verstoffwechselt werden. Die Anstiege der Plasmakonzentrationen der Begleitmedikation können deren therapeutische Wirksamkeit oder Nebenwirkungen verstärken oder verlängern.

Medikamenten-Interaktionen können anhand der Datenbank der Universität Liverpool 1

oder

Aufgrund der Entwicklung der Datenlage erscheint das Nukleotidanalogon Remdesivir [20][27][33], das als Wirkstoff gegen Ebola entwickelt wurde, das größte Potenzial zu haben und wird derzeit in drei Studienzentren in Deutschland eingesetzt. Es ist für eine breitere Anwendung zurzeit nicht verfügbar.

Für die Wirkstoffe Favipiravir [8] und Camostat [24] liegen bisher nur wenige Daten aus Japan vor, die erfolgversprechend sind. Größere Studien stehen noch aus, eine Zulassung in anderer Indikation besteht in Deutschland nicht.

Fazit und Ausblick

Bei den im Rahmen der Kasuistiken vorgestellten Patienten bestand aufgrund der CT-Befunde und der Laborparameter der Hinweis auf einen ernsteren bzw. komplizierteren Verlauf der SARS-CoV-2-Infektion. Es wurde daher frühzeitig die Indikation zu einer medikamentösen Therapie mit Lopinavir/Ritonavir (Kaletra®) gestellt. Ob hierdurch der klinische Verlauf günstig beeinflusst wurde, ist nicht bewiesen. Es ist jedoch zu diskutieren und größere prospektive Studienergebnisse sind zur endgültigen Bewertung erforderlich.

Besondere Beachtung verdient ein Leberenzymanstieg, der bei einem der Kasuistikpatienten beobachtet wurde und der auch im Rahmen der Kaletra®-Therapie bei anderen Patienten auffiel. Es ist bekannt, dass auch die Infektion selbst zu einem Leberenzymanstieg führen kann. Das gehäufte Auftreten dieser Nebenwirkung unter Kaletra® legt jedoch einen Zusammenhang mit dieser Medikation nahe.

Es ist zu wünschen, dass mit Nachdruck an der Realisierung von größeren prospektiven und randomisierten Studien gearbeitet wird, um geeignete Therapieleitlinien für die COVID-19-Patienten etablieren zu können. Bis dahin sollte den Patienten zumindest im Rahmen eines individuellen Heilversuchs im Sinne eines „Off-Label-Use“ eine Therapiemöglichkeit angeboten werden, wobei die Therapiedaten möglichst im Rahmen eines größeren Registers erfasst werden sollten.

Literatur

  1. Ai T, Yang Z, Hou H et al. Correlation of Chest CT and RT-PCR Testing in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in China: A Report of 1014 Cases. Radiology 2020 Feb 26: 200642 [Epub ahead of print].. mehr lesen
  2. Arabi YM, Shaloub S, Mandourah Y et. al.: Ribavirin and Interferon therapy for critically ill patients with middle east respiratory syndrome: A multicenter obersevational study. Clinical infectious diseases 2020; 70(9): 1837-1844. mehr lesen
  3. Bai HX, Hsieh B, Xiong Z et al. Performance of radiologists in differentiating COVID-19 from viral pneumonia on chest CT. Radiology 2020 Mar 10: 200823 [Epub ahead of print]. mehr lesen
  4. Bansal M: Cardiovascular disease and COVID-19. Diabetes Metab Syndr. 2020; 14(3): 247-250. mehr lesen
  5. Bi Q, Wu Y, Mei S et. al.: Epidemiology and Transmission of COVID-19 in Shenzhen China: Analysis of 391 cases and 1,286 of their close contacts. medRxiv preprint 27 March 2020. mehr lesen
  6. Bin Du LW: Glucocorticoid therapy for ciritically ill patients with severe acute respiratory infections caused by noval coronavirus 2019-nCoV: a prospective, randomized controlled trial. NCTO04244591 2020. mehr lesen
  7. Cai J, Xu J, Lin D et. al.:A Case Series of children with 2019 novel coronavirus infection: clinical and epidemiological features. Clin Infect Dis. 2020 Feb 28. pii: ciaa198. [Epub ahead of print] mehr lesen
  8. Cai Q, Yang M, Liu D et al.: Experimental treatment with Favipiravir for COVID-19: An open-label control study. Engineering 2020 Mar 18: [Epub ahead of print]. mehr lesen
  9. Cao B, Wang Y, Wen D et. al.: A Trial of Lopinavir–Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe Covid-19. N Engl J Med. 2020 Mar 18: NEJMoa2001282. Published online 2020 Mar 18: NEJMoa2001282. mehr lesen
  10. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): How COVID-19 Spreads. CDC 2020 (updated April, 2020)., letzter Aufruf 18. April 2020. mehr lesen
  11. Centers for Disease Control and Prevention. Interim Clinical Guidance for Management of Patients with Confirmed 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) Infection, Updated April 3, 2020. , letzter Aufruf 18. April 2020. mehr lesen
  12. Centers for Disease Control and Prevention: Interim Guidelines for Collecting, Handling, and Testing Clinical Specimens from Persons Under Investigation (PUIs) for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). CDC 2020 February 14 (Updated April 14, 2020); , letzter Aufruf 18. April 2020. mehr lesen
  13. Chen N, Zhou M, Dong X et al.: Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet 2020; 395: 507-513. mehr lesen
  14. Colson P, Rolain JM, Lagier JC et al.: Chloroquine and hydroxychloroquine as available weapons to fight COVID-19. Int J Antimicrob Agents 2020 Mar 4: 105932 [Epub ahead of print]. mehr lesen
  15. Cortegiani A, Ingoglia G, Ippolito M et al. A systematic review on the efficacy and safety of chloroquine for the treatment of COVID-19. J Crit Care 2020 Mar 10: [Epub ahead of print]. mehr lesen
  16. Falzarano D et al.: Interferon-α2b and ribavirin treatment improves outcome in MERS-CoV-infected rhesus macaques. Nature Medicine 2013; 19(10): 1313-1317. mehr lesen
  17. Falzarano D, de Wit E, Martellaro C et. al.: Inhitition of novel beta coronavirus replication by a combination of interferon-alpha2b and ribavirin. Scientific reports 2013; 3: 1686. mehr lesen
  18. Gautret P, Lagier J, Parola P et.al.: Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial. Int J Antimicrob Agents; 2020 Mar 20: 105949 [Epub ahead of print]. mehr lesen
  19. Guan W, Ni Z, Hu Y et. al.: Clinical characteristics of 2019 novel coronavirus infection in China. NEJM February 28, 2020;, letzter Aufruf 18. April 2020. mehr lesen
  20. Holshue ML, DeBolt C, Lindquist S et al.: First Case of 2019 Novel Coronavirus in the United States. N Engl J Med 2020; 382: 929-936. mehr lesen
  21. Huang C, Wang Y, Li X et. al.: Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020 Feb 15; 395(10223): 497-506. Epub 2020 Jan 24. mehr lesen
  22. Jin Y, Cai L, Cheng Z-S et. al.: A rapid advice guidline for the diagnosis and treatment of 2019 coronavirus (2019-nCOV) infected pneumonia (standard version). Military Medical Research 2020; 7: 4. mehr lesen
  23. Lenzen-Schulte M: Bei COVID-19-Verdacht: Rasche Triage symptomatischer Patienten in der Notaufnahme. Dtsch Ärztebl 2020; 117(14): A-715/B-606. mehr lesen
  24. Ota S, Hara Y, Kanoh S et. al.: Acute eosinophilic pneumonia caused by camostat mesilate: The first case report. Resp med case rep 2016; 19: 21-23. mehr lesen
  25. Robert Koch-Institut: SARS-CoV-2 Steckbrief zur Coronavirus-Krankheit-2019 (COVID-19). , letzter Aufruf 8. April 2020. mehr lesen
  26. Russel RD, Millar JE, Baillie JK: Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019-nCoV lung injury. Lancet 2020; 395(102239): 473-475. mehr lesen
  27. Sheahan TP, Sims AC, Leist SR et al.: Comparative therapeutic efficacy of remdesivir and combination lopinavir, ritonavir, and interferon beta against MERS-CoV. Nat Comm 2020; 11(1) :222. mehr lesen
  28. Shi H, Han X, Jiang N et al.: Radiological findings from 81 patients with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet Infect Dis 2020; 20(4): P425-434. mehr lesen
  29. Ständiger Arbeitskreis der Kompetenz- und Behandlungszentren für Krankheiten durch hochpathogene Erreger am Robert-Koch-Institut: Hinweise zur Erkennung, Diagnostik und Therapie von Patienten mit COVID-19, zuletzt aktualisiert am 17.April 2020; online abrufbar unter: , letzter Aufruf 18. April 2020. mehr lesen
  30. Tan W, Aboulhosn J: The cardiovascular burden of coronavirus disease 2019 (COVID-19) with a focus on congenital heart disease: Int J Cardiol. 2020 Mar 28 [Epub ahead of print] mehr lesen
  31. Totura AL, Bavari S: Broad-spectrum coronavirus antiviral drug discovery. Expert Opin Drug Discov 2019; 14 (4): 397-412. mehr lesen
  32. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020; 323(11); 1061-1069. mehr lesen
  33. Wang M, Cao R, Zhang L et al. Remdesivir and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro. Cell Res 2020; 30(3): 269-271. mehr lesen
  34. WHO: Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Report of the Wold Health Organisation (WHO). WHO 2020; 16-24 February 2020 mehr lesen
  35. WHO: WHO R&D Blueprint: informal consultation on prioritization of candidate therapeutic agents for use in novel coronavirus 2019 infection. WHO 2020. , letzter Aufruf 18. April 2020. mehr lesen
  36. Wilson KC, Chotirmall SH, Bai C et. al.: Interim guidance on management pending empirical evicence. Last updated April 3, 2020; available at  , letzter Aufruf 20. April 2020.. mehr lesen
  37. World Health Organization: Novel Coronavirus (2019-nCoV) technical guidance: Patient man agement. WHO 2020; , letzter Aufruf 18. April 2020. mehr lesen
  38. Wu YC, Chen CS, Chan YJ: Overview of The 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV): The Pathogen of Severe Specific Contagious Pneumonia (SSCP). JCMA 2020; 83(3): 217-220.. mehr lesen
  39. Xie X, Zhong Z, Zhao W et al.: Chest CT for Typical 2019-nCoV Pneumonia: Relationship to Negative RT-PCR Testing. Radiology 2020 Feb 12: 200343 [Epub ahead of Print]. mehr lesen
  40. Yao X, Ye F, Zhang M et al.: In Vitro Antiviral Activity and Projection of Optimized Dosing Design of Hydroxychloroquine for the Treatment of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Clin Infect Dis 2020 Mar; PII: ciaa237 [Epub ahead of print]. mehr lesen
  41. Yu-Huan Xu, Jing-Hui Dong, Wei-Min An et. al.: Clinical and computed tomographic imaging features of novel coronavirus pneumonia caused by SARS-CoV-2. J Infect. 2020 Feb 25 [Epub ahead of print]. mehr lesen
  42. Zhao W, Zhong Z, Xie X et al.: Relation Between Chest CT Findings and Clinical Conditions of Coronavirus Disease (COVID-19) Pneumonia: A Multicenter Study. AJR Am J Roentgenol 2020; 1: 10.2214/AJR.20.22976. mehr lesen
  43. Zhou F, Yu T, Du R et. al.: Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020; 395: 1054–1062. mehr lesen

Manuskriptdaten

Zitierweise

Müller F, Rauschning D, Mathies D, Maibaum MC, Eckhardt T, Binnemann C, Skliarenko W, Wagner U, Veit DA, Nestler K, Waldeck S, Ritter D , Thinnes K, Braun M, Schmidbauer W, Raffel B, Albrecht S, Hagen RM, Döhla M, Müller J, Bickel C: Diagnostik, Therapie und klinischer Verlauf der SARS-CoV-2-Infektion – Kasuistik. WMM 2020; (S1): e12.

Für die Verfasser

Oberfeldarzt Dr. Frank Müller

Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz

Klinik I – Innere Medizin

Rübenacher Str. 170, 56072 Koblenz

E-Mail: frank11 mueller@bundeswehr.org


1 100 mg/ml 10 ml Vials, Bezug in Rücksprache mit der Krankenhausapotheke über BwKrhs Ulm

2 Bei Nichtverfügbarkeit der Lösung als Fertigarzneimittel besteht die Möglichkeit zur Herstellung einer Lösung aus den Filmtabletten. Siehe hierzu auch den Beitrag von Schmitz JD, Brenner MB et al. in der Rubrik „Wehrpharmazie“ in dieser Ausgabe.