Wehrmedizinische Monatsschrift

IM VERZÖGERUNGSGEFECHT

SARS-CoV-2-Pandemie in Deutschland – erste
Erfahrungen im BundeswehrZentralkrankenhaus Koblenz

 

Daniel Mathiesa 1 , Dominic Rauschninga 1 , Johanna Vonderheckena, Ulrike Wagnera, Frank Müllera, Denise ­Schneidera, Thurid Eckhardta, Meike Schüßlera, Kai Schmidt-Borkoa, Christoph Bickela, Ursula Simonb, Stephan Waldeckc, Willi Schmidbauerd, Michael Braun d, Katrin Thinnes d, Dennis M. Ritter d, Erich Sieber e, Bernhard Raffel f, Matthias Endlichg, Ralf Matthias Hagen h,Heike Granzer h,Sebastian Albrecht h, Manuel Döhla h, Thomas Andrée i, Jens Müller j, Rainer Volb k, Almut Noltel

a BundeswehrZentralkrankenhaus Koblenz, Klinik I – Innere Medizin,

b BundeswehrZentralkrankenhaus Koblenz Klinik VI – Psychologie und Psychiatrie

c BundeswehrZentralkrankenhaus Koblenz Abteilung VIII – Radiologie

d BundeswehrZentralkrankenhaus Koblenz, Klinik X – Anästhesiologie, Intensiv- und Notfallmedizin

e BundeswehrZentralkrankenhaus Koblenz, Abteilung XIII – Pathologie

f BundeswehrZentralkrankenhaus Koblenz, Abteilung XVI – Laboratoriumsmedizin

g BundeswehrZentralkrankenhaus Koblenz, Klinik XVI Herzchirurgie

h BundeswehrZentralkrankenhaus Koblenz, Abteilung XXI – Mikrobiologie u. Krankenhaushygiene

i BundeswehrZentralkrankenhaus Koblenz, Abteilung XXV – Pflegedienstleitung

j BundeswehrZentralkrankenhaus Koblenz, Abteilung XXIV – Apotheke

k BundeswehrZentralkrankenhaus Koblenz, Zentrales Prozess-, Leis tungs- und Ressourcenmanagement

l BundeswehrZentralkrankenhaus Koblenz, Kommandeurin und Ärztliche Direktorin

 

Zusammenfassung

Die SARS-CoV-2-Pandemie ist aktuell das weltweit dominierende medizinische Thema. Krankenhäuser mussten sich innerhalb kurzer Zeit auf die Behandlung einer schwer abschätzbaren Zahl infektiöser Kranker bis Schwerstkranker einstellen, die zu einem erheblichen Anteil intensiv- und beatmungspflichtig waren.

In diesem Beitrag beschreiben wir die am BundeswehrZentralkrankenhaus (BwZKrhs) Koblenz getroffenen Maßnahmen, den Verlauf des Patientenaufkommens und –Outcomes sowie aktuelle Forschungsschwerpunkte zu Diagnostik und Therapie mit Beteiligung des Sanitätsdienstes der Bundeswehr.

Schlüsselwörter: SARS-CoV-2, COVID-19, Pandemieplan, Krankenhausstruktur, Bundeswehr, Sanitätsdienst

Keywords: SARS-CoV-2, COVID-19, pandemia, hospital outbreak emergency plan, Bundeswehr, military medical service

Die SARS-CoV-2-Pandemie in Deutschland

Das SARS-Coronavirus 2 (SARS-CoV-2), ursprünglich 2019-nCoV genannt, trat im Dezember 2019 in der Volksrepublik China in der der Stadt Wuhan (Region Hubein) erstmals in Erscheinung. Wahrscheinlich von in Fledermäusen zirkulierenden Coronaviren (bat-CoV) abstammend, verursachte es zunächst einen lokalen Ausbruch einer Influenza-ähnlichen Krankheit mit potenziell schweren Lungenkomplikationen, ähnlich wie bei den verwandten Beta-Coronaviren SARS und MERS [14][36].

Die Krankheit selbst wurde als Corona-Virus-Disease 2019 (COVID-19) bezeichnet; die Symptomatik reicht von milden und unspezifischen Symptomen der oberen Atemwege mit Husten und Fieber bis zu septischen Verläufen und akutem Lungenversagen (ARDS) mit tödlichem Multiorganversagen. Eine bakterielle Superinfektion oder eine virale Koinfektion, beispielsweise mit einem saisonal parallel auftretenden Influenzavirus, erhöht möglicherweise das Risiko eines tödlichen Verlaufs [12]. Ältere Menschen und Patienten mit Komorbiditäten, insbesondere der Lunge oder des Herz-Kreislauf-Systems, weisen eine erhöhte Sterblichkeitsrate auf [35]. Die Tröpfchenübertragung von Mensch zu Mensch gilt als Hauptverbreitungsweg. Zudem werden auch eine mögliche Kontakt- oder Luftübertragung diskutiert. Es wird ferner angenommen, dass eine Übertragung bereits während der asymptomatischen Inkubationszeit etwa 2 Tage nach der Virusinokulation möglich ist [21].

Aufgrund unserer globalisierten Gesellschaft verbreitete sich das Virus Anfang 2020 zügig auf der ganzen Welt und verursachte eine Pandemie mit zusätzlichen Epizentren in Südeuropa und den USA. Der erste bestätigte Patient in Deutschland wurde am 27. Januar 2020 in Bayern registriert [17]. Bis zum 30. April 2020 wurden mehr als 161 000 Fälle gemeldet, von denen mehr als 6 500 tödlich verliefen. Weltweit sind bis zum 30. April beinahe 3 200 000 bestätigte Fälle mit bereits 228 000 Todesfällen, insbesondere in den USA, Italien und Spanien, registriert [9]. In Staaten mit massiven Fallzahlen ist das jeweilige Gesundheitssystem, insbesondere hinsichtlich der Intensivbehandlungskapazitäten sowie den zur Therapie notwendigen Schutzausrüstungen, an die Belastungsgrenzen gelangt [8]. Der Personal- und Materialaufwand, den eine solche Pandemie erfordert, macht eine vorbereitende Anpassung des regulären Krankenhausbetriebs notwendig, um einer vorzeitigen Überlastung, aber auch Gefährdung nicht infizierter Patienten vorzubeugen.

Präemptive Reaktion des BwZKrhs Koblenz

Abbildung 1 zeigt, welche Anteile im BwZKrhs Koblenz in Vorbereitung auf die Pandemie „hochgefahren“ wurden und welche in den Modus eines mehr oder weniger reduzierten Normalbetriebs überführt wurden.

Abb. 1: Schematische Darstellung der in die Versorgung von SARS-CoV-2-Infizierten Anteile BwZKrhs Koblenz sowie der externen Kommunikationsbeziehungen

Führungselemente

Das „Corona-Lagezentrum“ und die „Zelle Personal- und Ausbildungssteuerung“ unter Führung der Kommandeurin und Ärztlichen Direktorin des BwZKrhs Koblenz nimmt die Koordination aller gemeinsamen Anstrengungen wahr. Hier erfolgt die Lageanalyse, die Bewertung und Ableitung des Handlungsbedarfs, die Konzeption der strukturellen Umstellungen und die Festlegung der täglichen Maßnahmen.

Die Abstimmung mit der Krankenhaushygiene, den beteiligten Kliniken bzw. Abteilungen, der Stabsgruppe, dem Bundeswehrdienstleistungszentrum (BWDLZ)­Koblenz und dem Sanitätsversorgungszentrum ­(SanVersZ) Koblenz wird im Rahmen von täglichen Lagebesprechungen gewährleistet. Daneben erfolgt die Sammlung sämtlicher relevanter Informationen, die Auswertung und ­Aufbereitung in Statistiken und eine gebündelte Informationsweitergabe sowohl in die unterstellten ­Bereiche als auch an die übergeordnete Führung. Das Lagezentrum BwZKrhs Koblenz ist zentraler Ansprechpartner für das Kommando Sanitätsdienst der Bundeswehr (Kdo SanDstBw) als vorgesetzte Dienststelle sowie für sonstige militärische Dienststellen. Es dient auch als ­Ansprechstelle für das Hauspersonal, verteilt Fachinformationen und unterstützt bei akuten Versorgungshindernissen zusammen mit der „Zelle Personal- und Ausbildungssteuerung“.

Die „Zelle Personal- und Ausbildungssteuerung“ ist in die täglichen Lagebesprechungen integriert, setzt analysierte Personalbedarfe unmittelbar in Maßnahmen zur Personalverstärkung um und veranlasst die Ausbildung der unterstützenden Personengruppen aus aktivem Sanitätspersonal anderer Dienststellen, Reservedienstleistenden sowie soldatischen Medizinstudierenden.

Da das BwZKrhs Koblenz auch in der regionalen medizinischen Versorgung eine koordinierende Aufgabe übernommen hat, obliegt dem Lagezentrum zusätzlich die administrative Scharnierfunktion zu den anderen Koblenzer Krankenhäusern, der Stadt Koblenz und der Feuerwehr. Durch diese enge Zusammenarbeit wurde in Koblenz die erste Fieberambulanz in Rheinland-Pfalz realisiert. Auch kamen durch die Einladung des BwZKrhs´s Koblenz sehr frühzeitig Vertreter der Rettungsdienstbehörde, des Gesundheitsamtes, des Amtes für Brand- und Katastrophenschutz sowie der umliegenden Krankenhäuser zusammen. Inzwischen koordiniert das BwZKrhs Koblenz zusammen mit den zwei Koblenzer Nachbarkrankenhäusern auf Kommandeurs- bzw. Geschäftsführerebene entsprechend den Vorgaben des Ministeriums für Soziales, Arbeit, Gesundheit und Demografie des Landes Rheinland-Pfalz 44 medizinische Einrichtungen im Versorgungsgebiet Mittelrhein-Westerwald, darunter 28 akutstationäre Krankenhausstandorte, die nach dem erfolgreichen Koblenzer Konzept lokale Lagezentren gebildet haben und ein gemeinsames Lagebild teilen.

Die primäre Patientenversorgung wird durch die Klinik I – Innere Medizin sowie die Klinik X – Anästhesie, Intensivmedizin und Notfallmedizin gewährleistet. Für den High-Care Bereich, die Notaufnahme und die periphere Versorgung wurden Behandlungsleitfäden erarbeitet und an die im stetigen Wandel begriffenen Lage und wissenschaftlichen Erkenntnis angepasst.

Intensivversorgung

In der Verantwortung der Klinik X liegt die Zentrale Interdisziplinäre Notaufnahme (ZINA) sowie der primär genutzte Teil der High- Care-Bereiche. In der ZINA wurde zum Aufbau einer separaten SARS-CoV-2-ZINA einschließlich separatem Schockraum ein benachbarter Gebäudeflügel bezogen, der zuvor anderweitig genutzt wurde. Gleichzeitig wurde die Intermediate- Care-Station der Klinik X als primäre SARS-CoV-2- Intensivstation aufgerüstet. Nach Vollbelegung dieser Station wurde im Verlauf relativ früh die internistische Intensivstation als nächste High-Care-Station genutzt. Die anästhesiologische Intensivstation fungierte im Zuge dessen als interdisziplinäre (Non-SARS-CoV-2) Intensivstation. Zusammen mit möglichen Intensivbeatmungsplätzen im Aufwachraum konnten so von Klinik I und X insgesamt 38 Intensivbetten zur Verfügung gestellt werden. Diese Konzeption konnte nur durch geschickte Personalverschiebungen und die Aufnahme von Verstärkungskräften, zunächst Sanitätsunteroffiziere sowie Sanitätsoffizieranwärter, später auch Reservisten, realisiert werden. Im bisherigen Verlauf der Pandemie reichten diese Versorgungskapazitäten aus.

Ein unter Führung der Klinik X in Zusammenarbeit mit Klinik I und der Abteilung „Zentrales Prozess-, Leistungs- und Ressourcenmanagement“ (ZKPLRM) und anderer Bereiche erarbeitete, mehrstufige, lageabhängig erweiterbare Ausbaukonzept für Intensivbeatmungsbetten ermöglicht eine Erhöhung der Intensivbeatmungskapazitäten um den Faktor 2,5. Im hypothetischen Fall würde aufgrund der personellen und materiellen Einschränkungen mit Ersatz von Fachpflegepersonal und Verwendung qualitativ nicht dem neuesten Stand entsprechenden Beatmungsgeräten hieraus zwangsläufig eine Reduktion der Versorgungsqualität, eine höhere Komplikationsrate und letztlich erhöhte Mortalität resultieren. Dies könnte nur dann akzeptiert werden, wenn die Anwendung von Regeln der Katastrophenmedizin anstelle individualmedizinischer Versorgung unabwendbar ist.

Stationäre Normalversorgung

Drei periphere Stationen mit insgesamt 24 Betten für bestätigte Fälle und 13 Betten für Verdachtsfälle werden internistisch geführt. Bei Kohortenisolation gesicherter Fälle stehen so insgesamt 61 Betten zur Verfügung. Die Klinik I stellt die infektiologische Fachexpertise innerhalb des Hauses einschließlich direkter kommunikativer Kontakte via Expertenchat mit dem Robert Koch-Institut bereit und erarbeitete zusammen mit dem Ethik-Komitee ein Palliativkonzept zur palliativmedizinischen Versorgung von bis zu 24 nicht mehr kurativ behandelbaren Patienten im Falle entsprechender Patientenverfügungen oder eines die Ressourcen überfordernden Patientenaufkommens [33][34].

Labordiagnostik

Die Bundeswehr ist seit Beginn der SARS-CoV-2-Pandemie integraler Bestandteil der weltweiten Bemühungen um eine effiziente Diagnostik. So etablierte das Institut für Mikrobiologie der Bundeswehr (InstMikroBioBw) in München zusammen mit dem virologischen Institut der Charité Berlin ein erstes PCR-Verfahren zur belastbaren Diagnose einer SARS-CoV-2-Infektion [34]. Nachdem initial die PCR-Diagnostik für das BwZKrhs Koblenz in Bonn erfolgte, konnte das Verfahren mit Unterstützung durch InstMikroBioBw in der hiesigen Abteilung XXI – Mikrobiologie etabliert werden. Im Verlauf wurde die PCR-Diagnostik komplett in die Abteilung XXI verlagert und dort regelhaft durchgeführt. Testkapazitäten und Personalpool wurden ständig ausgebaut, so dass nunmehr die Fähigkeit zur täglichen Durchführung von 200 Analysen auch am Wochenende vorgehalten wird. Durch verkürzte Kommunikationswege mit telefonischer Befundmitteilung sowie unmittelbarer Versendung der Befunde können Ergebnisse in der Regel noch am gleichen Tag in der Klinik verfügbar gemacht und in therapeutische Entscheidungen umgesetzt werden. Seit dem 16. April 2020 ergänzt die Abteilung XXI das diagnostische Portfolio um eine Antikörperbestimmung (IgG) für SARS-CoV-2.

Für die Abteilung Labormedizin entstand durch die ausführliche Bestimmung der verschiedenen Verlaufsparameter ein stark erhöhtes Arbeitsaufkommen. Proaktiv wurden verschiedene diagnostische Profile für Notaufnahme, Stationen und High-Care-Bereiche erarbeitet. Um mit antiviralen Medikamenten wie Lopinavir/ Ritonavir oder Ribavirin therapieren zu können, ohne eine Resistenzbildung zu riskieren, wurden Untersuchungen auf Infektionen mit HIV 1/2-sowie Virushepatitis B und C durchgeführt. Unter Berücksichtigung der zum Zeitpunkt des lokalen SARS-CoV-2-Auftretens noch akuten Influenza-Saison wurde differenzialdiagnostisch mittels PCR auch auf Influenza A/B- und RS-Viren untersucht. Bei einer sehr guten anamnestischen und diagnostischen Vorselektion relevanter Patienten durch die Notaufnahme lag die Prävalenz für Influenza-Viren in dieser Patientengruppe im Februar 2020 bei 30 %. Es wurden, auch im weiteren zeitlichen Verlauf, keine Doppelinfektionen mit Influenza-Viren und SARS-CoV-2 festgestellt. Darüber hinaus konnte mit der Bestimmung von Interleukin 6 ein neuer, für die Verlaufsbeurteilung und bestimmte therapeutische Ansätze wesentlicher, laborchemischer Parameter etabliert werden.

Radiologie

Neben dem molekularbiologischen Erregernachweis stellt die Computertomographie einen der zentralen Bausteine der Diagnostik dar. Die Untersuchung ist jederzeit verfügbar und liefert ein sofortiges Ergebnis, um einen Verdachtsfall zu bestätigen oder aufgrund wahrscheinlicherer Differentialdiagnosen auszuschließen. Darüber hinaus lässt sich mittels CT die Schwere des Krankheitsbildes einschätzen und ein Verlauf prognostizieren [33]. Die Schnelligkeit ist ein wesentlicher Vorteil gegenüber der PCR, Nachteil ist die Strahlenbelastung für die Patienten. Im Falle eines massiven Patientenaufkommens gibt es Ansätze, die Diagnostik auf die CT zu fokussieren, um schnellere Entscheidungen treffen zu können [8]. Im BwZKrhs Koblenz wurde durch die Abteilung Radiologie hierfür ein eigenes CT, räumlich von der übrigen Abteilung getrennt, zugewiesen.

Krankenhaushygiene

Die Abteilung XXI – Krankenhaushygiene ist eine weitere Teileinheit, die maßgeblich zur zügigen Einnahme der auf die vermehrte Behandlung von COVID-19-Patienten ausgerichteten Krankenhausstruktur beitrug. Initial wurden Hygienemerkblätter zum Umgang mit SARS-CoV-2-Infizierten erstellt. Anschließend begleitete die Abteilung die Umsetzung der räumlichen Trennung von Infektionsbereichen und regulärem Krankenhausbetrieb in enger Kooperation mit der Pflegedienstleitung. Im Verlauf wurden amtsärztliche Aufgaben wahrgenommen, wie die Ermittlung und Steuerung von Fällen und Kontaktpersonen unter dem Personal. Hierzu wurde ein individuelles Konzept erstellt, das den fortwährenden Betrieb bei gleichzeitig maximalem Schutz des Personals ermöglichte. Für sämtliche Stufen der Kapazitätserweiterung für die Behandlung von COVID-19-Patienten liegen bereits angepasste Hygiene-Konzepte vor. Diese umfassen auch Methoden der Wiederaufbereitung von persönlicher Schutzausstattung, die von der Abteilung in Zusammenarbeit mit dem mikrobiologischen Labor sowie dem Wehrwissenschaftlichen Institut für Schutztechnologien in Munster entwickelt und getestet wurden.

Krankenhausapotheke

Die Krankenhausapotheke, die von Anfang an in der Ausarbeitung therapeutischer Behandlungsleitfäden involviert war, sicherte bereits frühzeitig eine ausreichende Versorgung vor allem mit persönlicher Schutzausrüstung, Desinfektionsmitteln und antiviralen Therapeutika. Außerdem wurde durch den Sanitätsdienst der Bundeswehr im weiteren Verlauf eine Sauerstofferzeugeranlage in einer benachbarten Liegenschaft in Betrieb genommen sowie nach Änderung der Biozid-Verordnung eine eigene Produktion von Desinfektionsmitteln auf Basis von Isopropanol und Ethanol begonnen. Zur besseren Kontrolle des Medikamentenverbrauchs und rationelleren Ausgabe erfolgte die Versorgung der behandelnden Stationen mit den antiviralen Therapeutika Hydroxychloroquin, Lopinavir/ Ritonavir und Ribavirin in patientenbezogener Verblisterung der Tabletten.

Außerdem wurde die Apotheke des BwZKrhs Koblenz durch das Bundesgesundheitsministerium (BMG) mit der Bevorratung der durch den Bund beschafften Wirkstoffe (Hydroxy-)Chloroquin, Lopinavir/Ritonavir, Camostat und Favipiravir sowie deren Verteilung beauftragt.

Abteilung XIII – Pathologie

Für den Fall einer möglicherweise erhöhten Anzahl an versterbenden Patienten vergrößerte die Abteilung XIII – Pathologie die Kapazität zur Lagerung durch Installation von Kühlcontainern und erarbeite ein Konzept zum sicheren Umgang mit verstorbenen SARS-COV-2-Infizierten.

Arbeitsschutz/Prävention

Den besonderen Schutz von schwangeren, schwer kranken oder immunsupprimierten Angehörigen des BwZKrhs Koblenz stellten die Truppenärztinnen für das militärische Personal, die Fachkraft für Arbeitssicherheit für alle Schwangeren und der Betriebsmediziner für das Zivilpersonal in Abstimmung mit der Dienststellenleitung und den jeweiligen Vorgesetzten sicher. In kurzer Zeit konnten so Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter mit Risikoprofilen identifiziert und individuellen Schutzmaßnahmen zugeführt werden.

Für psychisch belastetes Personal steht eine niederschwellige, offene Sprechstunde in der Klinik VI Psychiatrie und Psychotherapie sowie alternativ bei den Militärseelsorgern zur Verfügung.

Management, Infrastruktur, Ausbildung, Informationstechnolgie

Der Stab des BwZKrhs Koblenz unterstützte den Transformationsprozess mit allen Stabsabteilungen. Hier sind insbesondere die Stabsabteilung S4 durch kurzfristige Materialbeschaffungen von Sonderbedarf, die Stabsabteilungen S1 für die Zelle Personal- und Ausbildungssteuerung sowie S6 zu nennen, die die Sicherstellung einer durchgehenden IT-Fähigkeit erfolgreich bewältigten. Parallel werden unverändert alle Aufgaben des Grundbetriebs sowie für die Auslandseinsätze wahrgenommen.

Nicht zu vergessen sind der Servicebereich und die verschiedenen Bereiche des BwDLZ Koblenz, die den Bedürfnissen des Krankenhauses zu jeder Zeit gerecht wurden, sei es im Bereich der infrastrukturellen Veränderungen (u. a. Einziehen von Trennwänden, Möblierung neuer Versorgungsbereiche, Legen von Stromleitungen), der Abfallentsorgung oder der Gewährleistung einer zeitgerechten Reinigung der Bereichskleidung für die Infektionsstationen, aber auch im Bereich der Umsetzung des COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetzes.

Auch in Zeiten einer Pandemie muss die reguläre medizinische Versorgung von militärischem Personal und regionalen zivilen Patientinnenen und Patienten im Rahmen freier Kapazitäten gewährleistet werden. Die wesentliche Herausforderung bestand dabei für alle Kliniken und Abteilungen darin, entsprechend der Dringlichkeit von schwer COVID-Erkrankten das non-COVID-Patientenaufkommen zu reduzieren, ohne dass eine Verschlechterung der Versorgung von Patienten mit vitalen bzw. dringlichen Indikationen resultierte. Diese schwierige Abwägung wurde durch die Teilnahme des Stellvertretenden Kommandeurs und Abteilungsleiters ZKPLRM an der Operationsplanung sowie durch das Ethik-Komitee verbessert und unterstützt. Zudem mussten sich die Kliniken bzw. Abteilungen auf die Versorgung SARS-CoV-2 positiver Patienten mit Begleiterkrankungen einstellen.

Neuorganisation des medizinischen Fachpersonals

Die Ausrichtung auf die Behandlung einer größeren Zahl von COVID-Patienten erforderte eine Neuorganisation vor allem des medizinischen Fachpersonals. Die Aufnahme von Verstärkungskräften, die Schließung bestehender sowie die Öffnung neuer Stationen und die Bereitstellung von Intensivbeatmungsplätzen waren eine besondere Herausforderung im Verantwortungsbereich der Pflegedienstleitung. Es waren umfassende Planungen und Abstimmungen erforderlich, um die Qualität der Pflege sicher zu stellen und gleichzeitig das Personal in diesen Prozess aktiv miteinzubinden sowie die bestehenden Sorgen wahrzunehmen und gleichzeitig auch viele gute Vorschläge aufzunehmen. Durch eng getaktete Stationsleitungs- und Stationsbesprechungen sowie persönliche Gespräche mit dem Personal wurden potenziell auftretenden Schwierigkeiten frühzeitig durch Kommunikation und Ausbildung begegnet. Die enge Begleitung dieses Integrationsprozesses durch die Pflegedienstleitung hat sich sehr bewährt.

Verstärkungskräfte sowie Ärzte und Pflegekräfte mussten auf neue Aufgaben vorbereitet werden. Dazu wurden durch die Kliniken X und I verschiedene Ausbildungsformate für die High-Care-Bereiche implementiert. Die Krankenhaushygiene begleitete alle Bereiche mit kontinuierlich durchgeführten Schulungen. Beispielhaft sei hier die Ausbildung der Klinik X für insgesamt 285 Ärztinnen und Ärzte, Pflegekräfte und Studierende genannt.

Die ersten 41 Patienten

Patientenfluss

Für die Steuerung der Patientenbewegungen wurde darauf geachtet, eine strikte Trennung von Patienten ohne SARS-CoV-2-Infektion, Verdachtsfällen und COVID-Erkrankten sicherzustellen. Hierzu wurden in der Notaufnahme neben dem bereits existierenden „grünen“ Bereich je ein räumlich getrennter „gelber“ Bereich für unklare Fälle sowie für konkrete Verdachtsfälle und bestätigte Fälle ein „roter“ Bereich etabliert. Analog wurden auch im stationären Bereich eine Station für Verdachtsfälle sowie Stationen für gesicherte Fälle eingerichtet. Im High-Care-Bereich musste eine Trennung von Verdachtsfällen und bestätigten Fällen auf Zimmerebene erfolgen, da aus Kapazitätsgründen eine Lösung mit einem eigenständigen Bereich für Verdachtsfälle nicht realisiert werden konnte. Auf eine Trennung zu Intensivpatienten ohne Verdacht oder gesicherter Infektion wurde dabei konsequent geachtet.

Abb. 2: Patientenfluss vom und in das BwZKrhs Koblenz

Die Aufnahme von Verdachtsfällen oder Patienten mit bestätigter SARS-CoV-2-Infektion erfolgte dabei entweder aus dem ambulanten und truppenärztlichen Sektor, im Einzelfall bei dort eingesetzten Soldaten auch aus dem Ausland sowie aus anderen Krankenhäusern, einschließlich italienischen Kliniken oder aus dem eigenen Haus. Interne Verlegungen erfolgten nach dem Konzept der Separierung: Erst nach negativer SARS-CoV-2-Diagnostik wurden Verlegungen in die entsprechenden „grünen Bereiche“ durchgeführt, wenn eine weitere stationäre Therapie erforderlich wurde.

Die Entlassung von Patienten konnte nach RKI-Kriterien [28] bei ausgeschlossener Kontagiösität ohne Auflagen in die Häuslichkeit oder eine Pflegeeinrichtung, bei beatmeten Patienten im Schwerpunkt in eine Weaning-Klinik erfolgen. Anhaltend SARS-CoV-2-positive Patienten, die keiner stationären Therapie bedurften, wurden in die häusliche Isolation entlassen. Wenn diese bei Soldaten nicht möglich war, erfolgte eine Entlassung in spezielle Isolationsunterkünfte in Kasernen, die durch die Bundeswehr eingerichtet wurden.

Bis zum 19. April 2020 wurden im BwZKrhs Koblenz 379 ambulante und 12 stationäre Patienten mit dem Verdacht auf eine SARS-CoV-2-Infektion untersucht. Von den in unserer separierten Notaufnahme erfolgten Abstrichen fielen 36 positiv aus. 76 Patienten wurden stationär auf unsere Verdachtsstation aufgenommen oder von anderen Stationen dorthin verlegt. Hiervon wurden 8 positiv getestet und überwiegend auf eine der beiden Isolierstationen verlegt. Nach negativer Testung wurden 19 Patienten entlassen, 46 zur weiteren stationären Therapie in das Haus verlegt. Drei Patienten mit Verdacht auf SARS-CoV-2-Infektion verstarben teils unter palliativer Therapie; von diesen wurde keiner positiv auf SARS-CoV-2 getestet.

Abb. 3: (A.) Anzahl der seit Einrichtung des Isolierbereichs in der Notaufnahme getesteten Patienten (Gesamtzahl der Abstriche und davon positive Nachweise von SARS-CoV-2 (teils Mehrfachtestungen bei erkrankten Mitarbeitern); (B.) Patientenzahlen auf der Verdachtsstation: Testergebnisse seit Etablierung mit Herkunft und Verbleib der Patienten

Insgesamt wurden bis zum 01. Mai 2020 41 positiv getestete Patienten im BwZKrhs Koblenz therapiert. 36 positiv getestete Patienten wurden von unserer Verdachtsstation oder bei ambulant nachgewiesener, progredienter SARS-CoV-2-Infektion auf unsere Isolierstation aufgenommen. Darüber hinaus erfolgte bei respiratorischer Insuffizienz teils auch eine direkte Aufnahme in den High-Care-Bereich. Schließlich wurden insgesamt 3 italienische Patienten aus Bergamo übernommen.

Alters- und Geschlechtsverteilung

Die Altersstruktur der Patientenkohorte lag mit einem Median von 57 Jahren und einem Interquartilsabstand von 48 bis 65 Jahren im Schwerpunkt zwischen der 5.und 7. Lebensdekade. Die überwiegende Zahl der Patienten war mit 87,8 % männlich. Es wurden mit 65,9 % überwiegend zivile Patienten behandelt, der Anteil der Soldaten lag bei 26,8 %, der der internationalen Patienten bei 7,3 %.

Abb. 4: Altersstruktur (A.), Geschlechterverteilung (B.) und Herkunft der Patienten (C.)

Therapieformen und Outcome

Das bisherige Maximum an Patienten zeigte sich mit 21 Ende März, im Anschluss waren zwischen 10 und 15 Patienten in stationärer Therapie. Im Verlauf konnten alle 29 Patienten auf der peripheren Station therapiert werden; 12 benötigten eine Beatmungstherapie auf einer High-Care-Station. Von diesen benötigten wiederum 3 Patienten eine veno-venöse Extrakorporale Membranoxygenierung (vv-ECMO). Vier Patienten mit SARS-CoV-2-Infektion verstarben nach Ausschöpfen der intensivstationären Therapiemöglichkeiten. Alle Todesfälle ereigneten sich in den High-Care-Bereichen, zwei der verstorbenen Patienten hatten eine vv-ECMO-Therapie erhalten. Eine palliative Therapie auf Normalstation erfolgte bei keinem SARS-CoV-2-positivem Patienten.

Abb. 5: SARS-CoV-2-positive Patienten und Behandlungsmodalitäten (Fläche: jeweiliger Patientenbestand, Säulen tagesbezogene Fluktuation) im BwZKrhs Koblenz im Verlauf vom 24. Februar bis 1. Mai 2020

Die zwölf intensivmedizinisch betreuten Patienten verteilten sich gleichmäßig auf die Dekaden ab dem 40. Lebensjahr (je 2-4 Patienten), bei jüngeren Patienten war keine intensivmedizinische Therapie notwendig. Eine ECMO wurde in der Gruppe der 40-49-Jährigen bei zwei Patienten implantiert; beide Patienten verstarben. Ein Patient in der 7. Lebensdekade konnte erfolgreich mittels vv-ECMO therapiert werden. In der 7. und 8. Lebensdekade verstarb je ein Patient. Das Outcome nach Altersgruppen ist in Abbildung 6 zusammengefasst.

Abb. 6: Erkrankungsverlauf in Abhängigkeit vom Lebensalter (jeweils differenziert nach Patientenherkunft), dargestellt als Fallzahl pro Altersgruppe

Der Altersmedian der Patientenkohorte liegt mit 57 Jahren über dem der Erkrankten in der deutschen Bevölkerung von 50 Jahren. Auffällig ist zudem, dass es sich mit 87,8 % um überwiegend männliche Patienten handelt. In der Gesamtbevölkerung ist das Geschlechterverhältnis mit 52 % männlichen Patienten nahezu ausgewogen. Dies könnte zumindest teilweise im Anteil von Soldaten in unserem Kollektiv bedingt sein; der Anteil von Frauen in der Bundeswehr beträgt aktuell etwa 12 %. [4]. Eine Kohorte von 41 Patienten ist daneben natürlich entsprechenden statistischen Unschärfen unterworfen.

Letalität

Im Vergleich zur Letalität in der Allgemeinbevölkerung betrug die Letalität unserer Kohorte von stationär behandlungspflichtigen Patienten 9,76 % und ist somit höher als für ambulante und stationäre Fälle von SARS-CoV-2-Erkrankten in Deutschland insgesamt. Die Case-Fatality-Rate beträgt dort 4,13 %; werden nur Fälle mit bekanntem Ausgang berücksichtigt, ergibt sich eine Letalität 4,96 % (Zahlen nach [9]). International finden sich je nach Berechnungsmethode Werte zwischen 0,8 und 8,1 %. [29].

Die Ursache für den Unterschied in der Letalität sehen wir darin, dass es sich um eine teils durch den Rettungsdienst, spätestens jedoch durch die Notaufnahme getroffene Selektion der Fälle handelt, welche aufgrund der Erkrankungsschwere einer stationären oder intensivstationären Therapie bedürfen. Es handelt sich um im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung ältere Patienten mit tendenziell schwererem Krankheitsverlauf [27]. Ein weiterer Faktor ist möglicherweise die Übernahme dreier schwersterkrankter italienischer Patienten aus Bergamo. Einer dieser Patienten wurde notfallmäßig aus einem benachbarten Haus aufgenommen; er war bei Aufnahme allerdings bereits in präfinalem Zustand.

Vergleichbare Daten für eine stationäre Patientenkohorte in Deutschland sind bisher nur durch DREHER et al publiziert [10]. In dieser Studie lag die Rate an intensivpflichtigen Patienten höher als in unserem Kollektiv (48 % zu 29 %), mehr Patienten benötigten eine Therapie mittels ECMO (16 % zu 7 %) und die Letalität lag höher (14 % zu knapp 10 %).

Unter Berücksichtigung der statistischen Unsicherheiten aufgrund der kleinen Fallzahl in der Studie ist möglicherweise davon auszugehen, dass der niedrige Altersmedian unseres Kollektivs sowie der höhere Schweregrad der Erkrankten in der Studie (überwiegend intensivstationäre Übernahmen aus anderen Kliniken) die Unterschiede in den Ergebnissen erklären können.

Im Vergleich zu internationalen Kohorten mit 2-26 % intensivstationären Fällen und einer Rate von 6-43 % ­ECMO-Therapien finden sich in der von uns untersuchten Kohorte tendenziell eine höhere Zahl an intensivpflichtigen Patienten bei eher niedrigen Raten an ECMO-Therapien. Vorläufige Daten zur Letalität im Krankenhaus finden sich z. B. in ersten chinesischen Übersichtsartikeln und reichen von 0 % bei allerdings größtenteils noch hospitalisierten Patienten über je nach Anteil entlassener Patienten 4,3 % bis 14,6 %; einschränkend muss angemerkt werden, dass die betrachteten Studien aus China ebenfalls teils nur über eine kleine Fallzahl berichten und die Patienten dort im Schnitt jünger waren [19][29].

Beteiligung an der Forschung

Neben dem Meilenstein zur Etablierung der molekularbiologischen Diagnostik durch das InstMikroBioBw [34] beschränkt sich die bisherige Forschungsaktivität in der Bundeswehr bezüglich SARS-CoV-2 auf fachspezifische pharmakologische [4] oder radiologische [18][33], im wesentlichen deskriptive Publikationen oder auf Gesichtspunkte der Personalfürsorge [31], konzeptionelle Arbeiten zu Ausbildung [13] und speziellen Situationen [22] sowie Einzelfallbeschreibungen mit anekdotischer Relevanz [23][25]. Darüber hinaus existieren journalistische und populärwissenschaftlich orientierte Veröffentlichungen [5].

Eine Übersichtsarbeit zu organisatorischen Maßnahmen, Beschreibungen von Patientenkohorten oder Auswertung von Therapiekonzepten aus dem wehrmedizinischen Bereich existiert bis dato einzig in der speziellen Situation des luftgebundenen Transports [30].

Die Auswertung von Patientendaten und therapeutischen Maßnahmen sowie deren Effizienz ist essenzielle Voraussetzung für die weitere Bekämpfung der SARS-CoV-2-Pneumonie und wird übereinstimmend gefordert [11][16][32]. Insbesondere für die Gabe von nicht zugelassenen Medikamenten im Sinne eines individuellen Heilversuchs wird oftmals eine Auswertung in Studien empfohlen und ist in anderen Ländern teilweise vorgeschrieben [7]. Hierzu wurde die regionale sowie internationale Erfassung in Registern begonnen [20][24].

Dieser Artikel kann lediglich einen ersten Eindruck von Umstrukturierungen und Patientenaufkommen im BwZKrhs Koblenz vermitteln und soll so Anstoß und Anknüpfungspunkt weiterer wissenschaftlicher Arbeiten sein. Eine Auswertung unserer Patientenkohorte wird durch uns sowohl separat als auch durch die Teilnahme an Registerstudien angestrebt. Daneben existieren zahlreiche Ansätze und Ideen, wie sich die aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse weiterentwickeln und nutzbar machen lassen. Auch die anderen Bundeswehrkrankenhäuser sind, beispielsweise mit der Teilnahme an Registerstudien, in die internationale wissenschaftliche Arbeit zu SARS-CoV-2 eingebunden und arbeiten an der Umsetzung innovativer wissenschaftlicher Studien, welche idealerweise im Verbund aller Häuser durchgeführt werden sollten.

Fazit

Die frühzeitige Lagebewertung zu einem Zeitpunkt, an dem durch die WHO und das RKI noch keine hohe Gefährdung für Deutschland bzw. Europa und die Welt ausgesprochen wurde, verschaffte dem BwZKrhs Koblenz einen zeitlichen Vorsprung hinsichtlich Planung und Durchführung einer auf die Versorgung infizierter Patienten ausgerichteten Ablauforganisation unter Sicherstellung der Versorgungaufträge und Beibehaltung eines (reduzierten) regulären Krankenhausbetriebs. Insbesondere die materielle, infrastrukturelle und personelle Ausstattung konnte vorausschauend optimiert werden, so dass der eingetretene Anstieg der Fallzahlen im März zu keinem Zeitpunkt zu einer Überlastung führte. Die Kooperation aller Bereiche mit direkter und unkomplizierter Kommunikation führte zum raschen Erkennen möglicher akuter oder zukünftiger Problemfelder und ebenso zu unmittelbaren und unbürokratischen Lösungen.

Bislang zeigt das Patientenaufkommen keine Ähnlichkeiten mit südeuropäischen Verhältnissen und ist insgesamt in Deutschland hinter den Befürchtungen zurückgeblieben. Wie die weitere Entwicklung, insbesondere nach Lockerung der Maßnahmen zur Ausbreitungskontrolle sein wird, kann nur spekuliert werden. Eine Elimination des Virus ist zwar denkbar, aufgrund der Ansteckungsraten, eines vermutlich vorhandenen tierischen Reservoirs sowie der im Vergleich beispielsweise zu MERS-CoV geringeren Letalität scheint jedoch ein Persistieren des Virus in der Weltbevölkerung mit einem periodischen, möglicherweise saisonalen Auftreten der Erkrankung [1]. Die Vorbereitungen auf den ungünstigsten Fall waren sinnvoll und notwendig, um die Zweigleisigkeit der Behandlung sowohl von COVID- als auch von non-COVID-Patienten aufrecht zu erhalten sowie zukünftige Entwicklungen souverän meistern zu können.

Letztlich zeigt die SARS-CoV-2-Pandemie, wie anfällig unsere globalisierte Gesellschaft weltweit für Infektionskrankheiten ist. Auch im Hinblick auf bereits „normale“ Infektionen durch Influenza- und Noroviren, Clostridioides difficile oder MRE, aber auch Reise- und Tropenkrankheiten bei weltweiter Einsatztätigkeit der Bundeswehr erscheint die dauerhafte Etablierung von speziell auf Infektionskrankheiten ausgerichtete, flexible stationäre Bereiche zukünftig unverzichtbar, um einerseits schwere Infektionen behandeln, aber auch „gesunde“ Patienten und das Personal des Krankenhauses adäquat schützen zu können – eine Forderung, welche auch im zivilen Bereich seit Jahren besteht [16].

Die aktuelle Lage des BwZKrhs Koblenz während der Pandemie in Deutschland lässt sich mit den Worten eines befreundeten Kampftruppenoffiziers zusammenfassen: „Das BundeswehrZentralkrankenhaus befindet sich im Verzögerungsgefecht!“ [2].

Kernaussagen

Literatur

  1. Biswas A, Bhattacharjee A, Chakrabarti AK, Tewari DNT, Banu H, Dutta S: Emergence of Novel Coronavirus and COVID-19: whether to stay or die out? Crit Rev Microbiol 2020; 0(0): 1-12. mehr lesen
  2. Blüthgen K: Persönliches Gespräch der Autoren mit Hauptmann Kai Blüthgen, Kompaniechef 2./Panzergrenadierbataillon 411, Viereck; 2020.
  3. Buhl M, Ziegler ER, Lange-Böhmer A: Herstellung von medizinischem Sauerstoff (93 %) mit mobilen Erzeugungs- und Abfüllanlagen in der Corona-Krise. WMM 2020; 64(S1): e6. mehr lesen
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Manuskriptdaten

Zitierweise

Mathies D, Rauschning D, Vonderhecken L, Wagner U, Müller F, Schneider D, Eckhardt T, Schüßler M, Schmidt-Borko K, Bickel C, Simon U, Waldeck S, Schmidbauer W, Braun M, Thinnes K, Ritter DM, Sieber E, Raffel B, Endlich M, Hagen RM, Granzer H, Albrecht S, Döhla M, Andrée T, Müller J, Volb R, Nolte A: SARS-CoV-2-Pandemie in Deutschland – erste Erfahrungen im BundeswehrZentralkrankenhaus Koblenz. WMM 2020; 64(S1): e16.

Für die Verfasser

Oberstabsarzt Daniel Mathies

Oberfeldarzt Dr. Dominic Rauschning

BundeswehrZentralkrankenhaus Koblenz

Klinik I – Innere Medizin

Rübenacher Str. 170, 56072 Koblenz

E-Mail: dominicrauschning@bundeswehr.org

Mathies und Rauschning haben die gemeinsame Erstautorenschaft an diesem Beitrag.

1 Beide Autoren haben gleiche Anteile an der Erstellung dieses Artikels.